[서식 제1호]

건강진단결과서 발급(재발급) 신청서

발급대상자

(신청인)

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

연락처

주소

신청구분

□ 신규   □ 재발급

신청유형

□ 식품분야 종사자   □ 유흥분야 종사자   □ 기타 (             )

개인정보

제공 동의

<개인정보 제공 내역>

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
전국 지역보건의료기관	건강진단결과서 발급	발급대상자 성명/주민등록번호, 일련번호/접수번호, 검진 및 판정일, 검진항목 및 결과	발급일로부터 3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청 기관에서만 결과서 발급이 가능하며, 타 기관에서는 발급이 불가합니다.

- 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?    □ 동의    □ 미동의

년     월     일

발급대상자(신청인)

(서명 또는 인)

인천광역시 연수구보건소장

귀하

안내 및 유의사항

○ 동 신청서와 함께 발급대상자 본인임을 확인할 수 있는 서류(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)를 담당 공무원에게 제시하여야 합니다.

○ 건강진단결과서 수령을 신청 기관이 아닌 타 지역보건의료기관에서 하실 경우, 개인정보 제공에 동의하여야 합니다.

○ 건강진단결과서는 검사 후 세균배양 및 판정 등에 시일이 소요됨에 따라 검사일로부터 약 5일 이후 수령이 가능하며, 정확한 소요기간은 담당 공무원에게 문의하시기 바랍니다.

○ 건강진단결과서 수령은 검사기관을 방문하지 않아도 온라인*을 통해 발급받으실 수 있습니다.

* “공공보건포털(http://www.g-health.kr)” 웹사이트 > 온라인민원서비스 > 제증명발급

또는 “정부24(www.gov.kr)” 웹사이트 > 민원신청 > 인터넷 발급 민원 > 건강진단결과서