병원감염예방관리지침

이 지침은 보건복지부에서 지원한 보건의료기술연구개발사업의 일환으로서 질병관리본부, 대한병원감염관리학회, 대한감염관리간호사회에서 참여하였습니다.

목      차

Ⅰ. 감염관리 조직 및 체계	1

1. 병원감염과 감염관리	3

2. 감염관리 조직체계 및 운영	6

3. 감염관리실의 주요 업무	10

Ⅱ. 감염관리 실무	21

1. 손 위생	23

2. 격  리	29

3. 소독과 멸균	36

4. 직원감염 관리	60

5. 병원성 요로감염 관리	66

6. 병원성 폐렴의 예방과 관리	70

7. 수술부위감염 관리	77

8. 혈관 카테터 관련 균혈증 관리	85

9. 감염성 폐기물 관리	98

10. 세탁물 관리	102

11. 기타 환경관리	106

I. 감염관리 조직 및 체계

1. 병원감염과 감염관리

2. 감염관리 조직체계 및 운영

3. 감염관리실의 주요 업무

1. 병원감염과 감염관리

병원감염관리는 병원에 입원하거나 방문하는 환자와 보호자를 병원감염으로부터 보호하는 것 뿐만 아니라 병원에서 근무하는 모든 직원을 병원감염으로부터 보호하는 두 가지의 중요한 목적을 갖는다.

가. 병원감염의 정의

병원감염이란 단어의 의미 그대로 병원에서 획득한 감염이란 뜻의 'Hospital Acquired Infection' 혹은 희랍어로 병원인 Nosocomia에서 유래한 'Nosocomial Infection'이라고 일반적으로 통칭된다. 병원감염에 대한 구체적인 정의는 미국병원협회의 "병원 내 감염관리"에서 최초로 언급되었고, 그 이후 1970년 U.S. Public Health Service에서 현재 널리 인용되고 있는 "입원 당시에는 증상이 없고 잠복 상태도 아니었던 감염증이 입원 후에 혹은 퇴원 후에 발생하는 경우를 병원감염이라 한다."고 정의하였다. 1988년에는 미국 질병관리센터(Centers for Disease Control and Prevention; CDC)에서 위의 병원감염 정의를 수정 보완하여 국가 전체 병원감염 조사에 이용할 수 있도록 구체적이고 세부적인 정의를 제정 함으로써 감염관리 전문가가 이를 기준으로 병원감염 여부를 판단할 수 있도록 기준을 정하고 있다.

나. 감염관리의 중요성

현대의 의료 환경은 새로운 항생제가 개발되고, 각종 소독제가 사용되며 장갑과 가운 등 보호장구의 착용이 강화되었음에도 불구하고 항암 요법의 발달, 면역억제제 사용 등으로 인한 면역 기능 저하 환자의 증가, 침습적 시술의 보편화, 항균제 내성 균주의 증가 등으로 인해 병원감염은 지속적으로 증가하고 있다. 미국의 경우 입원 환자의 약 5 - 10% 정도에서 병원감염이 발생하고, 연간 약 10만 명 정도의 환자가 병원감염으로 인해 사망하며, 이로 인해 약 100억 달러의 년 간 손실이 발생하는 것으로 추정하고 있다. 국내의 경우 연구마다 다소간의 차이를 보이나 입원환자의 3.7 - 15.5%에서 병원감염이 발생하는 것으로 보고되고 있다.

병원감염은 의료의 질 저하, 경제적 손실, 법적인 문제, 윤리적인 문제, 사회적 문제를 초래할 수 있다. 의료의 질 저하 측면에서 보면, 병원감염으로 인해 유병율의 증가, 치료의 지연 및 심한 경우 환자의 사망까지 발생할 수 있으며, 병원감염을 유발하는 주요 원인균들이 항생제 내성을 획득한 경우가 많으므로 이로 인한 치료의 어려움 등이 문제가 있을 수 있다. 경제적 손실 측면에서 볼 때 병원감염으로 인한 입원기간의 연장과 항생제 사용 등으로 인한 의료비용 손실은 Haley등(1985)의 결과에 따르면, 재원일수 4일에서 최고 68일, 평균 추가 진료비는 $1,833에서 최대 $41,628로 보고 되고 있다. 대한병원감염관리학회(1999)에서 연구에 따르면 감염의 종류에 따라 다르지만 병원감염으로 인한 추가 재원일수는 요로감염의 경우 평균 0.6일에서 가장 많은 경우는 수술부위감염으로 평균 20.4일의 추가 재원일수와 최소 650,247원, 최대6,362,623원의 추가비용이 발생하는 것으로 나타났다. 병원감염은 일반인에게는 의료인 혹은 의료기관의 부주의 혹은 과실로 인해 발생하는 것으로 오해되어 법적 소송으로 진행되기도 한다. 현대의학의 수준에서 병원감염의 100% 예방은 불가능하며, 30-35% 수준 정도만이 예방된다. 그러나 명백한 의료기관의 과실이 인정되거나 병원감염을 예방하기 위한 의료기관의 노력이 증명되지 못하는 경우는 이에 대한 배상으로 이어지게 된다. 윤리적인 측면으로는 의료의 모든 행위가 히포크라테스와 나이팅게일 선서에 의거하여 환자의 측면에서 최선을 다하도록 되어있다. 그러나 병원감염 자체가 인간의 노력으로 예방할 수 없었던 경우라도 환자를 담당하는 의료인으로서 윤리적 책임감을  느끼게 할 수 있다. 마지막으로 사회적인 측면에서 보면, 병원감염의 원인이 무엇이든 병원감염이 많이 발생하는 의료기관이란 내용이 언론 등을 통해 보도될 경우 해당 의료기관의 이미지 손상 및 환자의 불신감이 높아질 수 있으므로 환자와 의료인간의 기본적인 신뢰가 바탕이 되어야 할 의료 행위 시 피해의식을 유발할 수 있다. 위의 여러 가지 병원감염으로 인한 부정적인 영향들을 고려해 볼 때 병원감염을 예방하기 위한 병원감염 관리는 의료의 기본이라고 할 수 있다.

다. 감염관리의 효과

감염관리의 목적은 입원과 관련하여  환자, 보호자, 방문객, 직원의 감염위험을 감소시켜서 안전한 환경을 제공하는 것이다.  미국에서 10년에 걸쳐 진행된  병원감염관리의 비용효율성에 대한 연구를 진행한 SENIC(Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) 프로젝트에 의하면  효율적 감염관리의 필수적 구성요소로 아래의 4가지를  제시하고 있다. 병원마다 성격이나 규모가 다르므로 그 필요에 따라 세부적 프로그램은 조정할 수  있지만 가장 핵심 요소는 감염관리 프로그램을 운영할 수 있는 전담 요원의 활동이다.

1) 지속적인 감염발생 감시(surveillance)

2) 집도의별 수술부위 감염자료의 회환

3) 250병상 당 1명 이상의 감염관리간호사(ICN)의 활동

4) 역량 있는 감염관리 의사의 활동

이렇게 조직적인 감염관리를 하므로써 병원이 생명 존중의 장으로써 사회적, 윤리적, 법적인 사명을 다할 수 있다고 본다.

또한 감염관리의 중요성에서도 다룬바와 같이 병원감염을 줄이므로서 환자의 추가재원일수를 줄이고, 국가나 환자, 병원 중 누군가가 부담해야 하는 추가비용을 최소화하는데 효과가 있다.

2. 감염관리 조직 체계 및 운영

2002년 개정된 의료법에 의하면 체계적이고 조직적인 감염관리 조직을 구축하고 이를 효과적으로 운영해 나가기 위해 병원장이 감염대책위원회의 위원장이 됨으로서 병원감염 예방에 필요한 적절한 조치를 취하는데 어려움이 없도록 법적으로 지원하고 있다. 이에 더하여 실제적인 감염관리 실무를 담당하는 감염관리실을 두어 감염관리상 필요한 조치가 원활히 이루어지고 모든 감염관리 프로그램이 적극적으로 실행될 수 있도록 명시하고 있다. 이외에도 의료법에는 명시되어 있지 않으나 실무를 의논하고 감염대책 위원회에 상정할 안건을 다루며, 감염관리에 관한 제반문제를 토의하여 사업의 우선순위를 정하기 위해 감염대책반을 운영하거나, 임상실무에서 실제로 일하고 있는 직원이 중심이 된 감염관리 실무팀을 운영함으로써 이들로부터 받는 감염 관련 정보와 감염감시결과 등으로 감염대책위원회에서 다룰 안건 상정을 위해 팀으로 활동하기도 한다.

대부분의 감염관리 사업은 감염대책위원회의 토의와 인준을 거치며 감염관리실의 업무를 거쳐 수행되게 된다. 그러나 감염관리 관련 업무들이 실제 수행되도록 하기 위해서는 감염관리 관련 직원의 노력만이 아니라 병원정책을 결정하는 최고 결정자로부터 직접 환자 처치를 맡은 의사, 간호사 등 의료인, 병원 환경 관리와 관련된 일반직 및 환경미화원까지 감염으로부터 안전한 환경의 제공이라는 목적을 달성하기 위해 함께 노력해야 한다. 이를 위해 감염관리에 대해 교육, 상담, 병원감염감시가 이루어져야 하고 동일한 규정에 의해 같은 방법으로 무균술 등 모든 절차가 이루어 져야 하므로 병원 내 모든 부서의 의료인과 전 직원의 협조가 필요한 사업이다.

가. 감염대책위원회

1) 위원회 역할

병원감염의 효율적 관리를 위한 최고 의사 결정 기구이며, 감염관리 프로그램을 총괄한다. 감염관리실의 실무 담당자로부터 감염발생, 관리 대책에 대한 보고를 받고 정책과 규정을 심의하며 결정된 정책이 원내 각 부서에 잘 전달되고, 시행되도록 지원하는 것이 주 임무이다. 의료법 제 32조에 제시된 감염대책위원회의 역할은 다음과 같다.

가) 병원감염에 대한 대책, 연간 감염예방계획의 수립 및 시행에 관한 사항

나) 감염관리요원의 선정 및 배치에 관한 사항

다) 전염병예방법 제2조의 규정에 의한 전염병 감염환자의 처리에 관한 사항

라) 병원의 전반적인 위생관리에 관한 사항

마) 병원감염관리에 관한 자체규정의 제정 및 개정에 관한 사항

바) 병원감염관리 실적의 분석 및 평가에 관한 사항

사) 직원의 감염관리 교육에 관한 사항

아) 감염과 관련된 직원의 건강관리에 관한 사항

자) 그 밖에 병원감염관리에 관한 중요한 사항

2) 위원회 구성

감염관리의 실무를 맡는 감염관리 팀과 병원 내 주요부서의 대표 및 위원장으로 구성된다. 내부위원으로는 내과, 외과, 소아과, 수술부, 중환실 등 진료부서와 행정부, 간호부, 약제부, 중앙공급실, 시설부 등의 대표가 포함될 수 있다. 그러나 이들 모두가 상임 위원일 필요는 없으며, 사안의 성격에 따라 회의에 참석하도록 융통성 있게 운용함이 좋다. 가능하면 그 부서에서 권위가 인정되는 위치에 있고, 설득력과 덕망이 있는 사람을 선정하는 것이 결정된 사항을 집행하기에 편리하다. 의료법 제32조제2항에서 명시된 위원회의 구성은 다음과 같다.

가) 위원회는 위원장 1인을 포함한 7인 이상 15인 이하의 위원으로 구성한다.

나)  위원장은 당해 종합병원의 장이 되고, 부위원장은 위원에서 위원장이 지명한다.

다)  위원은 다음 각 호의 1에 해당하는 자와 당해 종합병원의 장이 위촉하는 외부전문가로 한다.

(1) 부원장 또는 진료부장

(2) 수술부장 또는 수술과장

(3) 간호부장 또는 간호과장

(4) 진단검사의학과장

(5) 감염관련의사 및 당해 종합병원의 장이 필요하다고 인정하는 자

라)  제3항 각 호에 해당하는 자는 당연직 위원으로 하되 그 임기는 해당 부서의 재직기간으로 하고, 위촉하는 위원의 임기는 2년으로 한다.

3) 위원회의 운영

정기적으로 위원회를 개최하고, 임시회의를 위원장이 결정하여 개최할 수 있으며 감염발생 감시와 유행이 있었으면 이에 대한 자료를 보고한다. 이에 대한 대책과 감염관리에 관련된 정책 및 규정을 토의하고  감염관리 팀에서 마련한 안을 의결하는 것이 효율적인 방법이다. 간사는 감염대책위원회에서 다루어진 안건에 대해 결과를 해당관련 부서에 통보하고 회의 결과를 회의록으로 작성 보관한다. 회의 결과 중 전체 부서가 알아야 할 공지사항은 위원장의 결재를 받아 각 부서장 및 부서에 알리도록 한다. 의료법에서 명시된 위원회의 운영에 관한 사항은 다음과 같다.

가) 위원회는 정기회의와 임시 회의로 운영한다.

나)  정기회의는 연 2회 개최하고, 임시회의는 위원장이 필요하다고 인정하는 때 또는 위원 과반수의 소집요구가 있는 때에 개최할 수 있다.

다) 회의는 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

라) 위원장은 위원회를 대표하며 업무를 총괄한다.

마)  위원회는 회의록을 작성하여 참석자의 확인을 받은 후 이를 비치하여야 한다.

바) 그 밖에 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 위원장이 정한다.

4) 위원회 운영에 필요한 조치

의료법 제37조 제2항의 규정에 따라 당해 종합병원의 장은 위원회의 효율적인 운영을 위하여 감염관리실을 설치하고, 감염관리업무의 수행에 필요한 인력을 두어야 한다.

나. 감염관리실

감염관리실은 의료법에 명시된 의료기관내 감염관리의 핵심을 이루는 감염관리 담당 상설 기구이다. 보통 감염관리의사와 감염관리전문 간호사가 중심이 되고, 이들의 활동을 뒷받침할 인원 등으로 이루어진다. 감염관리전문 간호사는 감염관리실의 주요업무를 감염의사의 자문을 받아 자율적으로 실행한다. 감염관리의 가장 기본이 되는 업무는 감염감시, 유행 발생 조사, 감염관리 교육 및 상담 등이 중의 모든 주요업무를 시행한다.

1) 감염관리 의사

감염관리의사는 감염에 대한 전문 지식이 있고, 역학, 통계학 등 감염관리에 필수적인 경험과 지식이 있는 의사가 담당하도록 한다. 병원 감염관리에서 역학과 통계학 등의 중요성에 비추어 감염관련 전문의라도 반드시 병원감염, 역학 등에 관한 별도의 교육 및 훈련과정을 받는 것이 바람직하다. 또한 예산, 우선순위, 기획과 실행을 위하여 경영 기술의 연마도 필요하며, 또한 여러 부서 사람들과의 긴밀한 유대와 협조를 유지하는 것이 중요하다. 국내에서는 아직 체계적인 교육 프로그램이 없으나, 관련학회의 교육이나 연수 과정을 이용할 수 있다.

2) 감염관리 전담자 또는 감염관리 전문간호사

감염관리 프로그램을 일선에서 직접 담당하는 실무자로서 중심되는 모든 감염관리 업무를 주도적으로 맡아 수행하는 것이 보통이다. 국내의 경우 개정된 의료법에 의하면 감염관리 전문간호사는 석사학위 이상의 학력을 소지하고 소정의 교과과정과 시험을 거쳐 자격을 획득하게 된다. 감염관리실에 전담 간호사가 1명 이상 될 경우 감염관리전담자의 경험 수준에 따라 업무의 내용이 달라질 수 있다. 즉 감염감시 경험이 적은 감염관리 전문간호사나 전담간호사의 경우는 집중적으로 감염감시를 병원 내에서 부분적 혹은 전체적으로 시행해야 하며, 감염관리 전문간호사는 감염유행 조사, 교육 상담 등의 자문가로서의 역할을 담당하게 된다.

또한 의료법에 명시된 바와 같이 외국에서 인정하는 국제자격을 획득한 경우도 감염관리 전담자로써 감염관리 업무를 주도적으로 맡아 수행할 수 있다.

3. 감염관리실의 주요 업무

가. 감염감시

감염발생 감시와 보고는 감염관리사업의 시발점이고 중추라 할 수 있으며, 각 병원이 고유하게 가지고 있는 감염관리상 문제점을 정확히 파악함으로써 이에 부응하는 사업을 수행할 수 있다. 또한 지속적인 감염감시 활동을 통해서 그 문제점에 대한 대책과 교육의 결과를 모니터 함으로써 효율적인 감염관리가 가능하게 된다. 미국 CDC 연구에 의하면 감염발생 감시 체계가 잘 세워져 있는 병원일수록 감염률이 낮은 것으로 밝혀졌다.

감염발생 감시는 감염관리 전문간호사의 업무 중에서 가장 많은 시간을 요하는 업무이며, 전담 감염관리 전문간호사 없이는 불가능한 일이다. 2002년도 의료법 개정시 감염관리 전문간호사의 법적 근거가 마련되어 질적인 발전을 기대할 수 있게 되었다.

1) 감염감시의 정의

병원 감염감시(surveillance)는 병원 내 감염의 발생과 분포, 발생 위험이 증감요인이 되는 조건이나 상황을 체계적으로 계속 관찰하는 것을 말하며, 이렇게 수집된 자료를 정기적으로 분석하여 감염발생 문제 해결에 적절한 행동을 취할 수 있는 사람에게 보고하는 과정까지가 모두 포함된다. 이러한 과정을 수행하기 위하여 병원감염 발생 감시에는 다음과 같은 요소가 갖추어져야 한다.

가) 조사하려는 상황(event)이 상세하고, 구체적으로 정의되어 있어야 한다.

나) 관련 자료를 체계적인 방법으로 수집된다.

다) 자료가 평가하기에 적절한 방식으로 정리되고 표로 만들어진다.

라) 자료를 분석하고 설명한다.

마) 감염감시의 자료를 보고한다.

2) 감염감시의 목적

가) 병원감염 발생률을 감소시킨다.

나) 그 병원에서 통상적으로 발생하는 감염의 수준을 규명한다.

다) 유행 발생을 찾아낸다.

라) 의료인에게 감염관리 방법을 적용하도록 확신을 준다.

마) 감염관리 방법을 평가한다.

바) 병원평가 기관의 기준에 부합된다.

사) 법적인 문제발생에 대비한다.

아) 병원 간 감염 발생률을 비교 할 수 있다.

3) 감염감시 순서

가) 감염발생의 규모와 범위를 파악하여 감염감시의 종류와 범위를 결정한다.

나)  감염감시의 대상을 선정하고 감염의 정의, 위험요인, 기타 조사 항목결정, 조사양식을 개발한다.

다)  감염감시의 계획서를 작성하고 조사 자료의 배부 범위와 활용 계획을 수립한다.

라)  감염발생 조사에 소요되는 시간과 인력을 계산하여 적절한 인력이 배치되도록 조정한다.

마)  감염감시를 시행한다.

바)  조사된 감염발생 자료를 정리하여 보고서로 작성하며 비교 가능한 자료와 통계검증을 실시하고, 가능하면 위험요인도 분석한다.

사) 분기별 또는 월별로 해당부서장과 감염대책위원회에 보고한다.

아)  보고서와 통계 검증된 자료를 근거로 하여 위험요인을 구분하여 중재 가능한 방법이 있으면 중재 계획을 수립하여 시행한다.

4) 자료수집 내용

병원감염 환자 자료 수집은 대상자의 특성과 상황에 따라 일부 내용이 다를 수 있으나 환자의 일반적인 특성, 감염과 관련된 자료, 검사 자료, 위험요인 등이 포함되어야 하며, 추후 연구나 자료 이용을 위해 중요하다고 판단되는 모든 자료들을 정확하게 수집하도록 한다. 또한 자료 분석을 위한 분모로써 재원일수, 퇴원/입원환자 수, 기구(device) 사용일수 등에 대한 자료도 수집한다.

5) 감염 발생 감시의 종류

감염관리 프로그램의 범위에 따라 병원 전체의 모든 환자를 대상으로 모든 병원 감염을 조사하거나, 또는 조사 목적을 정하고, 중요도의 우선순위에 따라 실시하는 방법, 제한된 또는 집중적인 조사 방법 등을 선택할 수 있다.

가) 병원 전체 감염 발생 감시(hospital wide surveillance)

모든 환자를 대상으로 지속적으로 모든 부위의 병원감염 발생 여부를 조사하는 방법으로서 전체적인 감염 발생 양상 파악이 가능하며, 유행발생이나 감염관리상의 문제점을 조기에 발견할 수 있다. 그러나 시간과 노력이 많이 들며, 병원 전체를 대상으로 하므로 자료의 정확도 등의 문제 및 상세한 자료 수집에 어려움이 있다. 그러므로 대부분의 병원에서는 병원감염 관리 사업 초기 몇 년간 병원 전체 감염 발생 감시를 실시하여, 해당 병원의 기본 자료를 구축한 후 목적별 혹은 목표별 감염 조사를 실시한다.

나)  목적별 감염 감시(surveillance by objectives(SBO)/priority directed surveillance)

병원감염관리상 중요하다고 판단되는 부분을 집중적으로 감시 활동을 함으로써 감염관리와 관련된 수기나 절차 등의 수정 및 의료인의 행위 변화 등을 유도하고 특정 부분에 대해 깊이있는 자료 수집 등 목적을 미리 정하여 감시하는 방법이다. 대부분의 목적 대상은 병원에 따라 다르며, 감염관리의 우선순위에 따라 선정된다. 우선순위의 기준은 이전의 조사 자료나 참고 문헌, 병원 내에서 심각한 문제를 야기하거나 문제화된 부분, 병원감염으로 인해 환자의 예후나 치료에 큰 영향을 미치는 경우, 재원기간의 연장과 같이 의료비용 손실이 많은 경우 혹은 예방 가능한 수준 등을 고려하여 선택한다.

다) 목표별 감시(targeted surveillance)

(1) 부위별 감시(site-directed surveillance)

특정 부위 즉, 요로감염이나 균혈증 등 특정 부위의 한가지의 감염만을 병원에 입원한 모든 환자를 대상으로 현황을 조사하는 방법으로서 조사 전에 특정 목적을 세우지 않고 시행한다는 점이 SBO와 차이점이다.

(2) 지역별 감시(unit-directed surveillance)

병원감염 빈도가 높은 부서나 병동을 대상으로 전체 환자를 조사하는 방법이다. 이 경우에는 한 두 명의 적은 수의 감염관리 담당자가 전체 병원을 대상으로 감시 활동을 할 경우 비교적 효과적인 방법이다. 일반적으로 중환자실이나 골수이식병동 등을 중심으로 한다.

(3) 순환 감시(rotating surveillance)

특정 병동들을 대상으로 일정 기간 동안 주기적으로 순환하면서 조사하는  방법으로 시간과 노력, 인력이 적게 소요되나 감염 유행 등을 확인할 수 없는  단점이 있다.

(4) 유행(outbreak) 조사

지속적인 병원감염 조사나 병동이나 부서의 보고를 통해 비정상적인 수준의 병원감염이 발생할 경우 그 원인의 파악 및 문제 해결을 위해 집중적으로 조사하는 방법으로 감염 감시의 가장 중요한 부분이다.

6) 감염감시 자료 분석

가) 감염 발생률 계산

(1) 발생률(incidence rate)

특정 기간 동안에 조사 대상 환자들에게서 발생하는 새로운 병원감염의 발생률을 말하며, 구체적인 계산 방법은 아래 식과 같다.

*  발생률 = 조사기간에 발생한 새로운 병원감염 총 건수/조사기간에 입원(퇴원) 전체 환자 수 × 100

(2) 유병률(prevalence rate)

특정 기간 동안이나 특정 시점에 특정 환자군에서 존재하는 병원감염률을 말한다. 구체적인 계산 방법은 아래 식과 같다.

*  유병률 = 특정 기간 동안 대상자들에게 존재하는 모든 병원감염 건수/특정 기간 동안 조사에 포함된 모든 환자 수 × 100

(3) 발생 밀도(incidence density rate)

분모를 감염발생 감시동안 조사 대상자들의 전체 재원 환자 수나 조사 대상과 관련된 의료 기구의 전체 사용일을 일반적으로 이용한다.  구체적인 계산 방법은 아래와 같다.

* 병원감염 발생밀도

조사 대상 환자들의 전체 병원감염 건수/조사 대상 환자들의 전체 재원일수 × 1,000

* 기구 사용 관련 병원감염 발생 밀도

특정 기간 발생한 기구 관련 병원감염 건수/특정 기간 기구 사용 환자들의 전체 기구 사용일수 × 1,000

나) 감염률 비교 시 주의 사항

(1)  병원감염 발생률을 계산하면, 발생률이 통상적인 수준과 차이가 있는지, 감염관리가 필요한 부분이 있는지를 확인해야 한다. 일반적으로 병원감염 발생률을 비교할 경우에는 다음의 사항들에 주의하여야 한다.

(2)  병원감염 조사에 사용된 정의와 방법이 기존의 방법들과 동일한지 확인해야 한다. 만약 다를 경우에는 이로 인해 병원감염 사례 발견 민감도가 달라지므로 당연히 감염률의 차이가 발생할 수 있기 때문이다.

(3)  병원감염 확인에 필요한 검사실 자료나 임상적인 자료들이 불충분할 경우 병원감염 발생률의 타당도와 이용도에 영향을 미칠 수 있다.

(4) 환자의 개인적인 위험요인에 따라 병원감염 발생률이 차이가 날 수 있다.

(5)  감염 위험에 노출된 대상자수가 너무 적을 경우 한두건의 병원감염 사례로 인해 감염률이 상당히 많이 차이가 나는 것처럼 판단될 수도 있으므로 이 경우에는 통계 자체가 큰 의미를 지니지 못한다.

7) 감시 자료의 보고

가)  도표와 이를 분석하고 해석을 첨부하여 감염대책위원회에 정기적으로 보고한다. 유행발생시에는 매일 또는 주간으로 보고할 수도 있다.

나) 각 감염 예를 line listing하는 것은 적절한 자료제시의 방법이 아니다.

다)  매달 자료를 제시하는 것보다 여러 달의 자료를 합하여 한번에 요약하여 제시하는 것이 더 유용한 경우도 있다.

라)  병원의 행정가나 다른 의료인에게 보고시는 그래프로 그려서 보고하는 것이 더 효과적이다.

마) 조사자료는 가능하면 병원 내 의료진에게 널리 배포한다.

바)  감염이 발생한 환자나 이 환자 담당 의료인에 대한 자료는 특별한 사유가 없는 한 비밀과 안전을 보장해야 한다. 자료를 보관하는 경우 잠금 장치가 있는 곳에 보관한다.

나. 유행발생(Outbreak) 조사

병원은 일반 환경에 비해 미생물을 보유한 환자와 접촉빈도가 높아 병원에서 일정 수준의 병원감염이 항상 발생하며, 경우에 따라 유행발생이 발생할 수도 있다.

1) 유행조사의 필요성

유행발생(outbreak investigation)이란 토착화된 수준 발생과 상대적인 개념으로 일정지역 내에서 일정기간 동안 질병 발생이 기대 수준 이상 증가하는 것으로 과거 통상적으로 발생하였던 것보다 통계적으로 유의한 차이가 있어야 한다(p<0.05).

감염 유행은 면역억제제 투여 환자, 노인환자, 중환자실, 신생아실, 이식환자, 혈액종양 환자 등 면역 기전이 저하된 환자에게서 많이 발생한다. 또한 진단이나 치료적 목적으로 시행되는 각종 침습적 시술, 수술 등을 하는 경우에도 많이 발생하며, 항생제를 광범위하게 남용하는 경우에는 항생제 내성 균주에 의한 감염 유행이 발생하기도 한다. 유행 발생 조사의 목적은 감염원과 전파경로를 파악하여 유행을 종식시키는 것이다. 이 때 감염발생(time), 대상자(person), 장소(place) 등에 따른 유행조사 정의를 세우고 이에 합당한 모든 경우에 대한 자료수집 및 조사에 임한다.

2) 감염 유행 조사

감염 유행은 일반적으로 정기적인 병원감염 조사 중이나 의료인의 연락 등을 통해 유행이 있음을 발견하게 된다. 이 경우, 우선 본격적인 전체 조사를 실시하기 전에 감염 유행이 실제 존재하는지 확인 조사나 기초 조사를 통하여 감염 유행 조사가 필요 여부를 판단한다. 감염유행조사의 주요 요소는 다음과 같다.

가) 감염 유행의 확인

나) 보고된 사례와 감염원에 대한 확인 및 분류

다) 추가 사례가 있는지 확인, 자료 및 미생물 검체 수집

라) 사람, 장소, 시간에 따른 사례 분류

마) 임시 가설 설정

바) 가설 검증

사) 해당 기관에 가장 적절한 감염관리 방법 선택 및 적용

아) 감염관리 방법의 효과 평가

자) 결과 보고

다. 감염관리 프로그램의 운영

1) 감염대책위원회 운영

가)  병원의 원장, 부원장, 각 진료과장, 감염관리실장, 간호부장 등 병원 내 영향력이 있는 부서 책임자의 적극적 참여를 이끌어 내야 한다.

나)  병원감염관리에 대한 의견을 토론하고 수렴하고 결정한 후 이를 회의록에 남긴다.

다)  감염대책위원회 안건을 준비, 결정에 조언하며 그 결정사항을 집행하는 역할을 한다.

라) 감염관리실의 활동에 대한 당위성 제공 및 행정 지원을 할 수 있도록 한다.

마)  감염관리에 대한 전문 지식을 바탕으로 기획능력과 경영능력 등 행정력을 개발한다.

바) 병원의 운영전반에 대한 병원기획 및 운영의 흐름 파악한다.

사)  감염관리 실무팀의 운영을 통해 위원회에서 결정된 사항이 합리적으로 실행될 수 있도록 돕는다.

아) 전반적인 운영사항에 대한 평가를 실시한다.

자)  평가 시 원활한 의사소통이 되지 않는 각 부서는 부서장과 상의하여 실행 조정한다.

2) 감염관리 규정 및 지침 작성

가)  감염관리 규정 및 지침을 작성하고 변경되어야 하는 내용이 있는지 수시로 확인한다.

나)  변경되는 사항에 대하여는 필요성 여부를 판단한 뒤 병원 실정에 적합한 내용으로 보완하고, 해당 부서가 있으면 협의를 거친 후 지침을 작성 또는 수정한다.

다)  최종적으로 수정 또는 신규 작성된 안에 대하여는 감염대책위원회의 재가를 받아 시행한다.

라) 작성된 지침은 전 부서 또는 해당 부서에 배부한다.

마) 매년 또는 주기적으로 변경된 지침 내용을 정리하여 지침서를 수정한다.

바)  각 부서 또는 진료과 별로 필요한 감염관리 규정 및 지침 작성 시 자료를 제공하고 협조하며 작성된 내용을 검토한다.

3) 법정전염병 환자관리

가)  격리조치가 필요한 환자가 발생했을 때에는 필요한 격리방법을 해당부서에 알리고 격리 및 관리방법을 알려준다.

나) 법정전염병의 발생시 보건소에서 역학조사를 할 수 있도록 돕는다.

4) 각종 시술 및 간호의 감염관리 수행 평가

가)  감염관리가 환자에게 실제로 수행되는지 확인하고 수정사항이나 문제점이 있는지 파악하여 교정한다(간호 관리자나 각 부서장 등에 의한 간접적인 평가도 가능하다).

나) 새로 시행되는 지침, 규정에 대한 이행도 및 실제 수행여부를 확인한다.

다)  수행 상 문제되는 사항에 대해 문제점을 파악하고 적절한 감염관리가 시행되도록 중재한다.

5) 감염관리 관련 물품과 기구 및 소독제의 평가

가)  환자 진료에 관련된 물품과 기구 및 소독제가 감염관리와 관련하여 효과적인지 평가한다.

나)  적은 비용으로 동일한 효과가 있는 물품이나 기구 및 소독제가 있으면 이를 대체하여 비용절감에 기여한다.

다)  병원 직원을 감염으로부터 보호하기 위하여 필요한 장비나 기구 및 소독제가 있으면 이를 사용하도록 권장하고 조치한다.

라. 감염관리 교육

병원감염 예방을 위해 직원들에게 적절하고 새로운 감염 예방 지식과 활용 가능한 기술을 알려 줌으로써 질적으로 향상된 환자서비스를 제공할 수 있다. 병원 직원들을 적절한 시기에 정규적으로 감염관리에 관한 내용을 교육하고 특히 시기를 정하여 직원들의 감염관리에 대한 경각심을 일으키는 행사를 주관하는 것도 효과적이다. 직종과 교육적 요구를 고려하여 진행하도록 한다. 특히 직원을 신입직원과 재직직원으로 나누어 교육내용을 달리하여 교육해야 한다. 또한 정규직 외에 파트타임 직원이나 보조원, 미화원 등도 감염관리에 미치는 영향이 크므로 이들도 정기적으로 교육해야 한다. 또한 감염과 연관된 환자, 보호자도 감염예방 교육을 해야 한다.

1) 신입 · 재직 직원교육

가)  매년 직원에게 필요한 교육 계획을 수립하고 프로그램을 작성하여 수행한다. 모든 교육 프로그램에 대하여 교육내용과 시행 일자, 대상자 등을 기록하여 보관한다. 감염관리실에서 주관하는 교육 프로그램에 대해서는 교육 후 평가를 실시하고 추후 보완 자료로 이용한다.

나) 진료부서 또는 교육담당 부서에서 시행하는 감염관리 교육에 협조한다.

다) 변경되는 규정과 지침, 정책 등에 대하여 병원직원에게 알리고 홍보한다.

2) 교육자료 개발

가)  감염관리 교육자료(팜플릿, 포스터, 비디오, CD‐ROM, 기타 안내문 등)를 제작, 활용한다.

나)  교육 자료의 활용 계획을 수립하여 시행하고, 유지 보관하여 자료의 유효성 여부를 주기적으로 평가하여 수정, 보완한다.

3) 전체 감염관리 교육 및 홍보

감염관리에 대한 주의를 환기시키고 새로운 습관 형성을 위해 감염관리주간 행사와 같은 홍보성 행사를 실시하는 것도 효과적이다.

마. 직원감염 예방 및 관리

1)  직원 감염 예방, 혈액 및 체액 등 분비물에 의한 감염노출을 예방하기 위한 지침 마련 및 업무를 시행한다.

2)  직원에게 업무 관련 감염발생 여부를 모니터하고 위험요인과 발생상황을 정기적으로 또는 주기적으로 파악하고 관리한다.

3) 직원감염관리와 관련된 모든 기록을 유지하고 보관한다.

4) 감염에 노출된 직원의 노출 후 관리지침은 일반 감염관리지침을 참조한다.

바. 감염관리에 관한 상담

직원이나 의료인들이 감염관리의 수행이나 향상을 위해서 의문사항이 있을 때는 언제든지 감염관리실에 연락하여 상담과 도움을 받을 수 있도록 자문자의 역할을 담당해야 한다. 이때 상담 대상의 상태 또는 그 사람의 태도에 미치는 영향 등은 "Human behavior science" 등의 전문적인 지식이 필요하다. 특히 감염관리에 관한 상담 시에는 확실한 참고자료를 활용하여 실시하는 것이 중요하다.

사. 감염관리 연구

효과적이고 질 높은 감염관리사업을 위해 감염관리와 관련된 문제를 인식하고 이에 대한 연구를 중점적으로 실시함으로써 연구결과를 감염관리에 활용하는 것이 감염관리의 발전상 반드시 필요한 작업이다.

1) 감염관리 관련 임상연구를 수행한다.

2) 지속적인 문헌고찰과 사정을 통해 필요한 연구 분야가 있는지 파악한다.

3) 연구된 내용을 실무에 적용하고 그 효과를 평가한다.

4)  감염관리에서 수행된 내용 중 다른 전문가와 정보를 공유할 필요가 있는 경우 이를 국내외 학회에 발표하고 논문을 작성한다.

5)  타 감염관리 전문인과의 교류를 통한 연구를 통해 감염관리에 대한 최신정보를 숙지하고, 공유함으로써 감염 발생을 최소화한다.

Ⅱ. 감염관리 실무

1. 손 위생

2. 격리

3. 소독과 멸균

4. 직원감염 관리

5. 병원성 요로감염 관리

6. 병원성 폐렴의 예방과 관리

7. 수술부위감염 관리

8. 혈관 카테터 관련 균혈증 관리

9. 감염성 폐기물 관리

10. 세탁물 관리

11. 기타 환경관리

1.  손 위생

-  범주ⅠA  :  잘 설계된 실험과 임상적용 및 역학조사를 통하여 인정받고 있어 임상적용이 강하게 요구되는 권고안

-  범주ⅠB  :  일부 설계된 실험과 임상적용 및 역학조사에서 인정받고 있고, 이론적 근거가 있어 임상적용이 강하게 요구되는 권고안

- 범주ⅠC : 규정이나 기준으로 적용이 요구되는 권고안

-  범주Ⅱ  :  추정적인 임상실험, 역학조사, 이론적 근거를 통하여 인정받고 있고 임상적용이 추천되는 권고안

가. 의료 환경에서 손 씻기(hand washing)와 손 소독(hand antiseptics)

1)  눈에 보이는 단백질류나 혈액, 기타 체액에 손이 오염되었을 경우는 물과 일반비누 또는 물과 소독비누로 씻는다. 범주ⅠA

2) 환자와 직접 접촉하기 전 손의 오염을 제거한다. 범주ⅠB

3) 중심정맥관 삽입 시, 멸균장갑 착용 전 손의 오염을 제거한다. 범주ⅠB

4)  유치도뇨관이나 말초 혈관 삽입 전, 외과적 시술이 요구되지 않는 침습적 시술 시 손의 오염을 제거한다. 범주ⅠB

5)  맥박이나 체온 측정, 환자이동과 같이 환자 피부와 직접 접촉 후 손의 오염을 제거한다. 범주ⅠB

6)  눈에 보이는 오염이 없어도 환자의 체액이나 분비물, 점막, 손상 있는 피부와 접촉한 후에는 손의 오염을 제거한다. 범주ⅠA

7)  눈에 보이는 오염이 없는 경우, 피부 세균 수 감소를 위해서 물 없이 사용하는 손 소독제를 사용할 수 있다. 범주ⅠB

8)  동일한 환자라도 오염부위에서 청결부위로 이동시 손의 오염을 제거한다. 범주Ⅱ

9) 의료장비를 포함한 환자 주변의 환경과 접촉 후 손의 오염을 제거한다. 범주Ⅱ

10) 장갑을 벗은 후 손의 오염을 제거한다. 범주ⅠB

11)  식사 전, 화장실 사용 후에는 물과 비누 또는 물과 소독비누로 손을 씻는다. 범주ⅠB

12)  소독제가 함유된 물휴지는 일반비누와 물로 손 씻는 것을 대체하는 정도로 간주한다. 소독 제지류는 알코올 손 소독제나 소독비누와 물로 손을 씻는 것만큼 소독효과가 없기 때문이다. 소독제가 함유된 물휴지는 알코올 손 소독이나 소독비누를 대체할 수 없다. 범주ⅠB

13)  탄저균(Bacillus anthracis)에 오염되었거나 오염이 의심되는 경우 일반비누와 물로 씻는다. 알코올, 클로르헥시딘, 아이오도퍼, 또는 기타 피부 소독제는 아포에 소독력이 약하며, 이와 같은 오염은 반드시 물로 손을 씻고 헹구는 물리적인 행위가 요구된다. 범주Ⅱ

14)  물 없이 사용하는 소독제 중 알코올이 포함되지 않은 제제를 병원에서 정규적인 손 소독제제로서 사용하는 것은 아직 권장되지 않는다.

나. 손 위생(hand‐hygiene) 방법

1)  알코올 손 소독은 한 손바닥에 소독제를 덜은 후 양손으로 소독제가 마를 때까지 손과 손가락 표면을 모두 문지른다. 범주ⅠB

2)  비누와 물로 손을 씻을 때는, 우선 손에 물을 적시고 제조회사에서 요구하는 권장량을 묻힌 후 손가락과 손의 표면 모두를 최소한 15초 이상 강하게 문지른다. 물로 헹군 후 1회용 타월로 손을 완전히 건조시킨다. 종이타월로 수도꼭지를 잠근다. 범주ⅠB

3)  뜨거운 물은 반복적으로 사용 시 피부염이 발생 할 수 있기 때문에 사용하지 않는다. 범주ⅠB

4)  소독제가 포함되지 않은 비누형태는 액체, 고체, 종이, 가루 형태 모두 가능하다. 고형비누는 배수가 잘되는 용기에 사용하여야 하며, 크기가 작은 것을 사용하도록 한다.

5)  여러 번 사용하는 천이나 롤 형태의 걸어놓는 타월은 병원환경에서는 추천되지 않는다. 범주Ⅱ

다. 외과적 손 소독(hand antiseptics)

1) 외과적 손 소독 수행 전 반지, 시계, 팔지를 모두 제거한다. 범주Ⅱ

2) 흐르는 물 아래에서 손톱세제를 사용하여 손톱 아래 이물질을 제거한다. 범주Ⅱ

3)  멸균장갑을 착용 전 외과적 손 소독에는 소독제가 함유된 비누나 물 없이 문질러 사용하는 알코올 제제를 사용한다. 범주ⅠB

4)  소독제가 함유된 비누로 외과적 손 소독을 수행 시 손과 전박부위 모두를 씻는데 소요되는 시간은 2-6분이며, 소독제 제조회사의 권장사항을 따른다. 지나치게 긴 시간 (예 10분)은 필요하지 않다. 범주ⅠB

5)  알코올이 손 소독 사용 시 제조회사의 권장사항을 따른다. 우선 소독제가 포함되지 않은 일반비누와 물로 손과 전박을 닦고 완전히 건조시킨다. 알코올이 함유된 손 소독제로 손과 전박을 문지르고 멸균장갑을 착용하기 전까지 완전히 건조시킨다. 범주ⅠB

라. 손 위생 (hand‐hygiene)제제의 선택

1) 손 위생 제제는 자극성이 낮으면서 효과적인 것으로 제공한다. 범주ⅠB

2)  의료인들의 손 위생 제제사용을 극대화하기 위하여, 손 위생 제제의 사용 느낌, 향기, 피부자극을 고려해야 한다. 가격이 손 위생 제제 선택에 영향을 주는 첫 번째 요인이 되어서는 안된다. 범주ⅠB

3)  소독제가 함유되지 않은 비누, 소독비누, 혹은 알코올 손 소독을 선택할 때, 제조회사로부터 제품과 각 의료기관에서 사용하는 장갑사이에서 발생할 수 있는 상호작용에 대한 정보를 구한다. 범주Ⅱ

4)  구입을 결정하기 전, 제조회사나 판매상들을 대상으로 제제를 담는 용기가 적절히 작동 하는지, 적절한 양을 공급하는지 평가한다. 범주Ⅱ

5)  용기에 비누가 남아있는 상태에서 비누액을 보충하여 더하지 않는다. 이런 행위는 비누의 미생물 오염을 유발할 수 있다. 범주ⅠA

마. 피부 관리

1)  의료진에게 손 소독이나 손 씻기로 인해 야기되는 접촉성 피부염의 발생을 최소화하기 위하여 핸드로션이나 크림을 제공한다. 범주ⅠA

2)  핸드로션, 크림이나 알코올이 함유된 손 소독 제제가 현재 의료기관에서 사용되고 있는 소독비누에 어떠한 영향을 미치는지 제조사로부터 정보를 얻어야 한다. 범주ⅠB

바. 손 위생의 기타 고려점

1) 손톱은 짧고 깨끗하게 유지한다. 범주Ⅱ

2)  혈액이나 기타 잠재적 감염원, 점막, 그리고 손상이 있는 피부와 접촉할 경우 장갑을 착용한다. 범주ⅠC

3) 장갑은 시술 후 즉시 벗고, 환자마다 장갑을 교환한다. 범주ⅠB

4)  한 환자에게 사용하더라도 오염된 신체부위에서 깨끗한 부위로 이동할 경우 장갑을 교환한다. 범주Ⅱ

사. 의료진 교육 및 동기화 프로그램

1)  의료진의 손 위생 수행을 증진시키기 위한 전반적인 프로그램 중 한 부분으로서, 손 오염을 야기할 수 있는 환자 시술 행위들의 유형과 의료진의 손을 깨끗하게 하기 위해 사용되는 여러 가지 방법들의 장점과 단점을 교육한다. 범주Ⅱ

2)  의료진의 손 위생 수행률을 조사하고 개인에게 이러한 수행과 관련된 정보를 제공한다. 범주ⅠA

3)  환자와 보호자로 하여금 의료진이 손의 오염을 제거할 수 있도록 상기시킨다. 범주Ⅱ

아. 관리방법

1)  의료기관의 부서장들은 손 위생 수행을 증진시키기 위한 적절한 행정적인 지원과 경제적인 지원을 제공한다. 범주ⅠB

2)  의료인의 손 위생 수행을 증진시키기 위해 다각적인 프로그램을 실행한다.   범주ⅠB

3)  손 위생 수행을 증진시킬 수 있는 다각적인 프로그램의 한 부분으로 손쉽게 사용할 수 있는 알코올 손 소독제를 제공한다. 범주ⅠA

4)  업무량이 많은 부서나 환자 시술 빈도가 높은 부서의 손 위생 수행도를 증가시키기  위하여 병실 입구나 침상 옆, 기타 사용하기 편리한 장소에 알코올 손 소독제를 준비해 주거나, 주머니에 넣어 가지고 다니며 사용할 수 있는 제품을 제공한다. 범주ⅠA

5)  알코올 제제는 인화성 물질이므로 인화성 물품 보관 장소나 캐비닛에 저장, 보관한다. 범주ⅠC

자. 수행 지표

의료인의 손 위생 수행률 향상을 측정하기 위해 아래 수행 지표들이 권고된다.

1) 주기적으로 손 위생 수행도를 병동이나 진료과별로 모니터하고 기록한다.

2)  재원일수 1,000일당 사용된 물 없이 사용하는 알코올 제제(혹은 손 씻기나 손 소독에 사용되어진 제제)의 양을 모니터한다.

3) 유행발생이 발생할 경우, 의료진의 손 위생이 적절한지를 사정한다.

▶ 손 씻는 방법

그림1. 물을 묻힌 후 충분한 양의 비누를 묻힌다.

그림2. 손바닥을 서로 잘 문지른다.

그림3. 오른손으로 왼손 등을 문지른다.

그림4. 손바닥을 서로 문지르며, 손을 깍지 끼고 문지른다.

그림5. 손가락 끝을 반대편 손바닥에 비빈다. 손을 바꿔 반복한다.

그림6. 왼손을 악수하듯 잡고 돌려준다.

그림7. 왼 손목을 오른손으로 비빈다. 손을 바꿔 반복한다.

그림8. 손을 헹군다.

그림9. 손을 말린다.

2. 격    리

의료인이나 환자들에게 감염성 질병이 전파되는 것을 방지하기 위한 중요한 방법의 하나로 격리를 실시한다. 1인실을 쓰거나 같은 전염성 질환을 앓고 있는 환자를 같은 병실에 배치하거나 손 씻기, 마스크, 가운, 장갑 착용 등을 적절히 사용하여  균의 전파를 방지할 수 있다.

가. 표준주의(standard precautions)

1) 개  념

가)  감염되었거나 감염되었을지도 모르는 환자로부터 감염원이 전파될 가능성을 줄이기 위함이다.

나)  모든 환자 처치 시 적용되는 것으로 환자의 진단명이나 감염 상태 등에 상관없이 적용한다.

다)  혈액의 포함여부와 관련 없이 혈액, 체액, 분비물(혈액이 포함되지 않은 땀은 제외)에 적용한다.

라) 손상된 피부, 점막 등에 적용한다.

2) 적용 방법

가) 손 위생

(1)  혈액, 체액, 분비물, 배설물에 오염된 물건을 만졌을 경우엔 장갑 착용 여부와 상관없이 손을 씻어야 한다.

(2)  환자 처치 후 다른 환자를 처치할 경우 반드시 손을 씻으며 동일한 환자라도 다른 부위 처치 시에는 손을 씻는다.

(3)  평상시에는 일반 비누를 이용하여 손 씻기를 해도 무관하나 유행발생 등 감염관리상의 문제가 발생시에는 손 소독제를 사용하도록 한다.

나) 장  갑

(1)  혈액, 체액, 분비물, 오염된 물건, 손상된 피부, 점막 접촉 시에는 장갑을 착용한다.

(2) 장갑은 처치시마다 교환한다.

(3) 장갑은 사용 후 즉시 벗는다.

(4) 장갑을 벗은 후 손을 씻는다.

다) 마스크, 보안경, 안면 보호대

환자의 체액, 혈액, 분비물, 배설물이 튈 가능성이 있는 처치 시 착용한다.

라) 가  운

(1)  피부나 옷 등이 환자의 혈액, 체액, 분비물 등으로 오염될 가능성이 있을 때 착용한다.

(2) 가운이 오염된 경우는 즉시 벗고 손을 씻는다.

마) 환자 처치 기구

(1)  혈액이나 분비물, 체액, 배설물로 오염된 것은 적당한 방법으로 피부나 점막이 오염되지 않도록 씻는다.

(2) 재사용 물품은 세척 후 적절한 방법으로 멸균이나 소독한다.

(3) 일회용 물품은 분리수거하여 버린다.

바) 환경 관리

병실 바닥, 침상, 침상 난간 등 환자 주위 환경을 깨끗이 청소하고 필요시 소독한다.

사) 린  넨

혈액, 배설물, 분비물, 체액 등으로 오염된 것은 따로 분리하여 피부나 점막이 오염되지 않도록 운반 및 처리한다.

아) 직원감염관리

(1) 날카로운 기구를 사용할 경우에는 손상을 당하지 않도록 주의한다.

(2) 주사바늘은 뚜껑을 씌우지 않도록 한다.

(3) 바늘 끝이 사용자의 몸쪽으로 향하지 않도록 한다.

(4) 바늘을 부러뜨리거나 구부리지 않도록 한다.

(5) 주사바늘, 칼날 등 날카로운 기구는 구멍이 뚫리지 않는 통에 모은다.

(6)  심폐소생술 시행 시 반드시 마우스피스(mouthpieces)를 이용하며 직접 접촉을 피한다.

자) 1인실 사용

(1)  위생 상태가 나쁘거나 자가 간호를 못하여 환경을 오염시킬 가능성이 많은 환자인 경우에는 1인실 사용이 필요하다.

(2)  1인실 격리가 어려울 경우에는 감염관리 전문가와 상담 후 적절한 방법을 고려한다.

나. 전파경로에 따른 주의(transmission based precautions)

1) 공기매개 주의(airborne precautions)

감염을 유발하는 작은 입자(5μm 이하)가 공기 중의 먼지와 함께 떠다니다가 흡입에 의해 감염이 발생하는 것을 방지하기 위한 주의법이다.

가) 병  실

가능하면 1인실을 사용하도록 한다. 1인실의 조건은 다음과 같다.

(1) 음압(negative pressure)을 유지한다.

(2) 최소 1시간당 6 - 12회의 공기 순환이 된다.

(3) 공기는 바깥으로 배출시키거나 필터 후 사용하도록 한다.

(4) 병실 출입 시 복도 쪽 문은 반드시 문은 닫아 둔다.

나) 호흡기계 보호

(1) 감염질환에 감수성이 있는 직원, 환자, 방문객은 병실 출입을 금한다.

(2)  병실에 출입이 불가피한 직원이나 방문객은 N95마스크와 같은 특수 마스크를 착용하도록 한다.

다) 환자 이동

(1) 환자 이동을 최소화한다.

(2) 이동이 불가피할 경우에는 환자에게 수술용 마스크를 착용하도록 한다.

라) 해당질환

(1) 홍역(Measles)

(2) 수두(Varicella, including disseminated zoster)

(3) 결핵(Tuberculosis)

2) 비말 전파주의(droplet  precautions)

감염균을 가진 큰 입자(5μm이상)가 기침이나 재채기, 흡입(suction)시 다른 사람의 코나 점막 또는 결막에 튀어서 단거리(약 1m 이내)에 있는 사람에게 감염을 유발하는 것을 방지하기 위한 주의법이다.

가) 병  실

(1)  가능하면 1인실을 사용하도록 하고 불가피할 경우에는 코호트 격리(cohort isolation)를 실시한다.

(2)  1인실이나 코호트 격리가 어려울 경우에는 다른 환자와 적어도 1m 이상 간격을 둔다.

나) 마스크

환자와 1m이내에서 접촉할 경우는 마스크를 착용한다.

다) 환자 이동

(1) 환자 이동을 최소화한다.

(2) 환자는 마스크를 착용한다.

라) 해당질환

(1)  뇌수막염, 폐렴 및 패혈증을 포함한 침습적 헤모필루스 인플루엔자 B형 질환(Invasive Haemophilus influenzas type B disease, including meningitis, pneumonia, sepsis)

(2)  뇌수막염, 폐렴 및 패혈증을 포함한 침습적 수막구균 질환(Invasive Neisseria meningitidis disease, including meningitis, pneumonia, and sepsis)

(3)  뇌수막염, 폐렴, 부비동염 및 중이염을 포함한 침습적 다제내성 폐렴구균질환(Invasive multidrug resistant Streptococcus pneumoniae disease, including meningitis, pneumonia,  sinusitis, and otitis media)

(4) 비말에 의해 전파되는 세균성 호흡기계 감염

(가) 디프테리아 인두염(Diphtheria pharyngeal)

(나) 마이코플라즈마 폐렴(Mycoplasma pneumonia)

(다) 백일해(Pertusis)

(라) 폐 페스트(Pneumonic plague)

(마)  연쇄구균성 인두염 및 폐렴(Streptococcal pharyngitis, pneumonia) 혹은 신생아와 영아의 성홍열(Scarlet fever)

(5) 비말에 의해 전파되는 바이러스성 감염

(가) 아데노바이러스(Adenovirus)

(나) 인플루엔자(Influenza)

(다) 이하선염(Mumps)

(라) 파보바이러스 B19(Parvovirus B19)

(마) 풍진(Rubella)

3) 접촉 주의(contact precautions)

직접 혹은 간접 접촉에 의한 감염을 방지하기 위한 주의법이다.

가) 병  실

(1) 가능한 1인실을 이용한 격리를 진행한다.

(2)  1인실 사용이 불가능하면 같은 미생물이 분리되는 경우는 코호트를 실시하도록 한다.

(3) 코호트도 할 수 없는 경우는 감염관리 전문가에게 자문을 의뢰한다.

나) 장갑 착용 및 손 위생

(1) 병실에 들어갈 때는 장갑을 착용한다.

(2) 환자 처치 후 오염된 장갑으로 다른 환자나 기구를 만지지 않는다.

(3)  환자 병실을 나오기 전 소독비누로 손을 씻거나 물 없이 사용하는 손 소독제를 사용한다.

다) 가  운

(1)  환자 처치 시 감염원과 접촉하여 옷이 오염될 가능성이 있는 경우엔 가운을 입는다.

(2) 가운은 멸균될 필요는 없으며 깨끗하게 세탁된 가운이면 된다.

(3)  입었던 가운으로 인해 주위 환경이 오염되지 않도록 하며, 처치 후 환자 병실을 떠나기 전에 가운을 벗고 나온다.

라) 환자 이동

(1) 환자 이동을 가능하면 제한한다.

(2) 이동시엔 주위 환경을 오염시키지 않도록 주의한다.

마) 환자 처치 물품

(1) 환자가 사용했던 물건이나 만졌던 것은 매일 깨끗이 청소한다.

(2)  청진기, 혈압계, 이동 변기, 직장 체온계와 같은 기구는 환자 전용으로 마련하여 가능하면 환자와 같이 사용하지 않도록 한다.

(3) 재사용 물품은 다른 환자에게 사용하기 전 적절한 방법으로 소독한다.

바) 해당질환

(1)  소화기계, 호흡기계, 피부 또는 창상의 감염이나 다제내성균이 집락된 경우

(2) 오랫동안 환경에서 생존하는 장 감염

(가) 클로스트리디움 디피실(Clostridium difficile)

(나)  기저귀를 사용하거나 실금 환자의 경우 : 장출혈성 대장균(Enterohemorrhagic Escherichia coli O157: H7), 이질(Shigellosis), A형 간염(Hepatitis A), 로타바이러스(Rotavirus)

(3)  RS바이러스(Respiratory syncytial virus), 파라인플루엔자 바이러스(Parainfluenza virus), 영유아에서의 장 바이러스(Enteroviral) 감염

(4) 높은 전염력을 지닌 또는 피부를 통해 전염될 수 있는 피부감염

(가) 피부 디프테리아 (Diphtheria cutaneous)

(나)  신생아의 단순포진 혹은 점막하 단순포진 바이러스(Herpes simplex virus(neonatal or mucocutaneous)

(다) 농가진(Impetigo)

(라)  농양(Noncontained major abscesses), 봉소염(Cellulitis), 욕창(Decubiti)

(마) 이 기생충(Pediculosis)

(바) 옴(Scabies)

(사) 영유아의 포도구균성 정종증(Staphylococcal furunculosis)

(아) 포도구균성 피부 각질증(Staphylococcal scaled skin syndrome)

(자)  전신성 대상포진 혹은 면역저하환자에서 대상포진(Disseminated Zoster or in the immunocompromised host)

(5) 바이러스성 출혈성 결막염(Viral hemorrhagic conductivities)

(6)  바이러스성 출혈성 감염(Viral hemorrhagic infections): 에볼라(Ebola), 라싸열(Lassa fever), 마버그 병(Marburg disease)

3. 소독과 멸균

소독과 멸균은 미생물의 숫자를 감소시키거나 제거함으로서 감염의 전파를 예방할 수 있다.  적절하지 못한 소독 방법이 문제가 되지만 과잉의 멸균이나 소독도 비용이나 시간의 낭비, 환경의 오염 등과 같은 문제를 초래하게 된다. 소독과 멸균에 관한 지침을 모든 병원들이 일률적으로 지킬 수 있는 규정으로 만들기는 매우 어렵다. 소독과 멸균에 대한 일반적 지침 위에 각 의료기관의 특성을 고려하여 진행하는 것이 필요하다.

가. 용어의 설명

1)  세척(Cleaning): 대상물로부터 모든 이물질(토양, 유기물 등)을 제거하는 과정으로 소독과 멸균의 가장 기초단계이다. 일반적으로 물과 기계적인 마찰, 세제를 같이 사용한다.

2)  소독(Disinfection): 생물체가 아닌 환경으로부터 세균의 아포를 제외한 미생물을 제거하는 과정이다. 일반적으로 액체 화학제나 습식 저온 살균제의 의해 이루어진다.

3)  멸균(Sterilization): 물리적, 화학적 과정을 통하여 모든 미생물을 완전하게 제거하고 파괴시키는 것을 말하며 고압증기멸균법, 가스멸균법, 건열멸균법, H2O2 Plasma 멸균법과 액체 화학제 등을 이용한다.

4)  살균제(Germicide): 미생물 중 병원성 미생물을 사멸시키기 위한 물질을 말한다. 이 중 피부나 조직에 사용하는 살균제를 피부소독제(antiseptics)라 한다.

5)  화학제(Chemicals): 진균과 박테리아의 아포를 포함한 모든 형태의 미생물을 파괴하는 것으로 화학멸균제(Chemical sterilant)라고도 하며, 단기간 접촉되는 경우 높은 수준의 소독제로 작용할 수 있다.

나. 일반 지침

병원환경에서 처치에 사용되는 모든 기구 및 물품은  환자와 접촉의 방법이나 상황에 따라 고위험기구, 준위험기구, 비위험기구로 분류될 수 있다. 필요한 개념에 따라 적절한 소독방법에 의해 관리되어야 한다.

1) 고위험기구(Critical instrument)

가)  박테리아의 아포를 포함한 어떠한 미생물에라도 오염되었다면 감염의 위험이 매우 높은 것들이다.

나)  무균상태의 조직 또는 혈관계에 삽입되는 것들로써 수술기구나 심도관, 요로 카테터, 이식물 등이다.

다)  멸균된 채로 구매하거나 원내에서 적절한 방법으로 멸균하여 사용하도록 한다. 사용 전에 멸균상태가 완전한지 확인하여야 한다.

라)  2.4% 글루탈알데하이드, 0.55% 옵소프탈알데하이드, 7.5% 안정화된 과산화수소(stabilized hydrogen peroxide), 유리 이산화염소(Demand‐release chlorine dioxide),  7.35% 과산화수소(Hydrogen peroxide) +0.23% 과초산(peracetic acid),  0.2% 과초산,  0.08% 과초산 +1.0% 과산화수소

마)  멸균 전 적절한 세척과정이 선행되어야 한다. 유기물의 양, 접촉시간, 온도 및 산도를 고려한 적절한 사용지침이 마련되어야만 한다.

2) 준위험기구(Semicritical instrument)

가)  점막이나 손상이 있는 피부에 접촉하는 물품들로 모든 미생물이 존재하지 않아야 한다. 일부 세균의 아포는 있을 수 있다.

나)  손상이 없는 점막은 일반적으로 세균의 아포에는 저항력이 있지만 결핵균이나 바이러스 같은 다른 미생물에는 감수성이 있다.

다) 호흡치료기구와 마취기구, 내시경이 이 범주에 포함된다.

라)  습식저온살균이나 화학적 소독제를 사용한 높은 수준의 소독을 필요로 한다. 글루탈알데하이드, 옵소프탈알데하이드, 안정화된 과산화수소, 과초산, 염소화합물을 사용할 수 있다

마)  소독제를 선택할 때에는 기구와의 화학적 적합성이 고려되어야 한다. 염소 소독제는 높은 수준의 소독능을 갖지만 기구를 부식시키기 때문에 일반적으로 사용하지 않는다.

바)  고온멸균이 가장 광범위하고 안전하기 때문에 열에 안전한 의료기구인 경우에는 고온 멸균을 하도록 한다.

사) 화학소독제를 사용한 경우 소독 후 멸균 증류수로 깨끗하게 헹군다.

아)  수돗물은 레지오넬라나 비정형성 마이코박테리아, 녹농균과 같은 미생물에 오염될 수 있어 사용하지 않는다. 수돗물을 사용해야만 하는 경우라면 사용 후 알코올로 헹구고 압력이 있는 공기로 건조시킨다. 공기를 이용한 건조는 박테리아의 성장에 좋은 습기를 제거할 수 있다.

자)  손상된 피부와  일시적으로 접촉하는 수치료 탱크 등은 일반적으로 비위험표면으로 간주되어 중간수준의 소독제(페놀, 아이오도퍼, 알코올)로 소독한다. 수치료 탱크는 교차감염의 위험 때문에 일부 병원은 높은 수준의 소독제(1,000ppm의  염소계 소독제)를 사용하기도 한다.

3) 비위험기구(Noncritical instrument)

가) 손상이 없는 피부와 접촉하지만 점막에는 사용하지 않는 품목들이다.

나)  손상이 없는 피부 자체는 대부분의 미생물에 대하여 효과적인 방어벽으로 작용하므로 멸균이 필요하지 않다.

다)  혈압 측정기, 변기, 목발, 침대 난간, 물잔, 린넨, 음식 쟁반, 심전도 도구, 침상 테이블, 방사선 촬영용 가운, 병실 가구 등이다.

라)  일반적으로 비위험기구에 의해 환자에게 감염이 전파될 위험은 거의 없지만 의료진의 손을 오염시키거나 의료기구와의 접촉을 통해 2차감염을 전파시킬 수 있다.

마)  대부분의 비위험기구는 소독을 위해 중앙공급실로 보낼 필요 없이 사용한 장소에서 소독하여 재사용할 수 있다.

바)  2% 석탄산용액이나 3% 크레졸, 4급 암모늄염, 양성계면활성 수용액(500배 희석), 차아염소산나트륨 수용액 등을 소독제로 사용할 수 있다.

사)  환자의 혈액이나 미생물 검체를 취급하는 검사실과 같이 미생물에 의한 오염이 우려되는 곳은 환경소독제를 이용한 지침에 따르도록 하며, 일반 사무실이나 창고와 같이 환자의 치료에 관여하지 않는 곳은 일반적인 방법의 청소를 제공한다.

다. 소독제에 대한 미생물의 저항성

소독제에 대한 미생물의 저항성은 미생물의 종류에 따라 다양하다. 세균 아포가 가장 강력한 내성을 보이며, 지질 바이러스가 가장 쉽게 파괴된다.

< 표 1 > 소독과 멸균에 대한 미생물의 내성 수준

내성강도	예	필요한 소독수준
프리온 ↓ 세균 아포 ↓ Coccidia ↓ 항산균 ↓ 비지질 또는 소형 바이러스 ↓ 진균 ↓ 영양형 세균 ↓ 지질 또는 중형 바이러스	CJD Bacillus subtillis Cryptosporidium M. tuberculosis, M. terrae Polio, coxsackie Aspergillus, Candida S.aureus, P. aeruginosa HIV, Herpes, Hepatitis B	프리온 소독방법 멸균 높은 수준의 소독 중간수준의 소독 낮은수준의 소독

라. 소  독

1) 소독 수준

물체의 표면에 있는 미생물 및 세균의 아포를 사멸하는데 있어 그 능력별로 수준을 다음과 같이 나눌 수 있다. 의료환경에서 사용하는 기구의 종류와 요구되는 소독수준에 따라 필요로 되는 소독 방법을 요약하면 표2와 같다. 제품의 설명서를 잘 참조하여 효과적이고 적절한 소독을 하도록 한다.

가)  높은 수준의 소독(high level disinfection)：노출시간이 충분하면 세균 아포까지 죽일 수 있는 모든 미생물을 파괴할 수 있는(germicidal) 소독능이다.

나)  중간 수준의 소독(intermediate level disinfection)：결핵균, 진균을 불활성화 시키지만, 세균 아포를 죽일 수 있는 능력은 없다.

다)  낮은 수준의 소독(low level disinfection)：세균, 바이러스, 일부 진균을 죽이지만, 결핵균이나 세균 아포 등과 같이 내성이 있는 미생물은 죽이지 못한다.

2)  소독효과의 영향인자들

가) 소독제의 농도

나) 미생물 오염의 종류와 농도

다) 유기물의 존재

라) 접촉 시간

마) 물리적·화학적 요인

바) 생막(biofilm)의 존재

3) 이상적인 소독제의 조건

가)  각종 미생물에 대해 광범위 하고 일정한 소독 효과를 나타내고, 작용시간도 신속해야 한다.

나)  유기물질, 물의 경도나 산도 등 환경적인 요인에 의한 영향을 받지 않아야 한다.

다) 세척작용이 우수해야 한다.

라) 사용자에게 독성이나 자극이 없어야 하며, 환경에도 유해하지 않아야 한다.

마) 모든 농도에서 수용성이어야 한다.

바) 냄새가 없어야 하며 있더라도 불쾌감을 주지 않아야 한다

사) 소독제가 적용된 표면에 정균작용을 할 수 있는 필름을 형성해야 한다.

아) 원액이나 희석된 상태에서 화학적으로 안정성 있어야 한다.

자) 가격이 저렴해야 한다.

< 표 2 > 기구별 멸균과 소독법

	멸 균	소 독
	고위험기구	높은 수준 준위험기구	중간 수준 준위험기구의 일부 비위험기구	낮은 수준 비위험기구
대상	소독 수준(노출시간)	12분-30분( 20℃b,c)	<10분	<10분
표면이 견고하고 매끄러운 제품a,d	A (제품설명서대로) B (제품설명서대로) C (제품설명서대로) D (10시간) E (언급 없음) F (6시간) G (12분, 55℃) H (3-8시간)	D E F H If J	Je K M N	K L M N O
고무 튜브와 카테터c,d	A (제품설명서대로) B (제품설명서대로) C (제품설명서대로) D (10시간) E (언급 없음) F (6시간) G (12분, 55℃) H (3-8시간)	D E F H If J

폴리에틸렌 튜브와 카테터c,d,g	A (제품설명서대로) B (제품설명서대로) C (제품설명서대로) D (10시간) E (언급 없음) F (6시간) G (12분, 55℃) H (3-8시간)	D E F H If J
렌즈가 있는 기구d	A (제품설명서대로) B (제품설명서대로) C (제품설명서대로) D (10시간) E (언급 없음) F (6시간) G (12분, 55℃) H (3-8시간)	D E F H
체온계 (구강, 항문용)h			Kh
경칩이 있는 기구d	A (제품설명서대로) B (제품설명서대로) C (제품설명서대로) D (10시간) E (언급 없음) F (6시간) G (12분, 55℃) H( 3-8시간)	D E F H If J

A : Heat sterilization(steam과 hot air포함)

B : E.O.가스소독; 50~60℃, 1~6시간+8~12시간의 정화. 일반적으로 1~6시간의 소독과 8~12시간의 정화(aeration)를  필요로함

C : Hydrogen peroxide gas plasma(45~72분. 40cm이상 되는 길이거나 구경이 3mm이하인 경우는 사용할 수 없음

D : 2% 이상의 글루타알데하이드(glutaraldehyde)

E : Ortho-Phthaldehyde(0.55%)

F : Hydrogen peroxide(7.5%)( 구리, 아연, 동을 부식시킴)

G : Peracetic acid: 다양한 농도. 1%이하에서 아포사멸

H :  Hydrogen peroxide(7.35%) + peracetic acid(0.23%); hydrogen peroxid(1%) +peracetic acid (0.08%)(금속 제품의 부식)

I : Wet pasteurization.세제로 세척한 후 70℃ 30분간.

J : Sodium hypochlorite(5.25% 가정용 표백제의 1: 500희석, 유효염소량 1,000ppm; 금속제품의 부식)

K : Ethyl or isoprophyl alcohol(70~90%)

L : Sodium hypochlorite (5.25% 가정용 표백제의 1: 5000희석, 유효염소량 100ppm)

M : Phenolic germicide detergent solution(희석농도는 제품의 설명서대로)

N : Iodophor 희석액(희석농도는 제품의 설명서대로)

O : 4급암모늄세정제(Quaternary ammonium germicidal detergentsolution ). (희석농도는 제품의 설명서대로)

a수치료에 대한 것은 별도의 내용 참조

b모든 미생물을 제거하려면 좀 더 긴 시간이 필요. 10분으로 불충분한 경우가 많음. 특히 좁은 관이나 미생물이나 박테리아의 은신처가 될 만한 곳은 더 많은 시간 필요. 20℃에서 2% glutaraldehyde로 결핵균과 비결핵성 마이코박테리아의 신뢰성 있는 사멸을 위해 최소 필요한 시간은 20분. 2%이상의 경우는 FDA에 의해 high level로 구분됨. ortho-phthaldehyde와 같은 높은 수준의 소독제는 20℃에서 12분으로 노출시간이 줄어들 수 있음. 온도를 높이면 노출시간을 줄여줄 수 있음(2.5% glutaradehyde 35℃에서는 5분으로 시간 감소)

c튜브제품들은 소독제에 충분히 잠겨야 한다. 공기로 인해 잠기지 않는 부분이 없도록 주의할 것

d재료와의 적합성을 사용 전에 충분히 검토해야만 함

e배양하거나 농축하는 검사실, 혹은 미생물이 엎질러졌을 때 사용. 경우에 따라 표면을 부식시키기도 함

fwasher disinfector와 같은 저온소독은 호흡치료기구나 마취기구 등에서 높은 수준의 소독 대안으로 인정됨.

h구강체온계와 직장체온계는 구분하여 사용. 세척과 소독, 보관 어느 단계에서도 섞이지 않도록 한다

자료원 :  Rutala WA., Weber DJ. Modern advances in disinfection, sterilization, and medical waste management. in Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed. 2003.543.

라. 소독제 성분에 의한 분류

의료환경에서 주로 사용하는 소독제 성분에 의한 분류는 다음과 같다.

< 표 3 > 소독제 성분에 의한 분류

분 류	특 성	종 류
알코올	· 미생물의 단백질 변성 · 작용시간이 빠름	· Ethanol(70‐80%) · Isopropanol(30‐50%)
계면활성제	· 계면활성을 저하시키는 화합물의 총칭	· 양성계면활성제: Tego, 태고, 하이졸 · 양이온계면활성제: 4급 암모늄염(벤잘코늄. 제파늄, 솔트액, 쿼트9.0 등)
글루탈알데하이드	· 세균포자에 대해 살균력이 있음. · 피부와 점막의 자극과 독성이 문제됨.	· Wydex, Cidex, Wavicide
중금속 화합물	· 세포내 단백질이나 효소와 결합하여 항균력을 나타냄. · 미량 독작용의 현상 때문에 의료환경에서의 사용은 제한됨.	· 수은화합물: Bichloride · 은화합물: 머큐롬 등
할로겐 화합물	· 강력한 산화능력으로 세포내 단백질을 파괴. · 유리할로겐이나 차아할로겐산에 의해 소독력이 차이남. · 유리산의 농도는 pH에 영향 받음.	· 무기염소화합물 Sodium hypochlorite Calcium/kalium hypochlorite · 요오드화합물
폐놀화합물	· 소독제의 선두물질로 출발하였으나 독성의 문제로 사용빈도가 저하됨. · 세균포자, 바이러스에 대해 살균력 없음	· 페놀, 크레졸, 크레졸 비누액, · 헥사클로로펜*(소독비누로 사용되기도 하나 독성으로 일상적인 신생아 목욕용으로는 금지됨.
과산화수소 및 산화제	· 낮은 온도에서 빠른 시간에 작용함	· Peracetic acid · Hydrogen peroxide · Ozone
디구아나이드 유도체		· Chlorohexidine gluconate

마. 멸  균

1) 멸균 시 주의사항

가)  멸균 전에 반드시 모든 재사용 물품을 철저히 세척해야 한다. 만약 유기물이 잔존할 경우에는 미생물이 사멸될 수 없다.

나) 멸균할 물품은 완전히 건조 시켜야 한다.

다)  물품 포장지는 멸균제가 침투 및 제거가 용이해야 하며, 저장 시 미생물이나 먼지, 습기에 저항력이 있고, 유독성이 없어야 한다.

라)  멸균물품은 탱크 내 용적의 60~70%만 채우도록 하며, 가능한 같은 재료들을 함께 멸균한다.

2) 멸균 과정 확인

멸균이 되었는지를 확인할 수 있는 방법은 일반적으로 다음의 3가지이다. 이 중 한 가지 만으로는 멸균여부를 판단하기 어려우므로, 적어도 두 가지 이상을 함께 사용하여야 한다.

가) 기계적/물리적 확인(mechanical/physical indicator)

멸균 과정 동안의 진공, 압력, 시간, 온도를 측정하는 멸균기 소독 챠트(chart)를 확인하는 방법이다. 멸균기 취급자는 멸균 과정 동안 멸균 사이클을 표시하고 기록계를 확인해야 한다. 이 방법은 멸균기 내부의 모든 부분에 대한 자료가 아니라 멸균기 내부의 한 시점에서의 상태를 나타내는 것이다.

나) 화학적 확인(chemical indicator)

멸균 과정과 관련된 하나 혹은 두 가지 이상의 변수의 변화에 의해 시각적으로 반응하는 민감한 화학제를 이용하는 방법이다. 이 방법은 멸균 과정의 오류 발견이 비교적 쉽고 가격이 저렴하다. 그러나 멸균상태를 확인하는 것 보다는 포장 물품이 멸균 과정을 거쳤는지를 확인하는 수준이다.

다) 생물학적 확인(biological indicator)

(1)  멸균과정 동안 멸균이 잘 안되는 곳에 Bacillus subtilis 혹은 Bacillus stearothermophilus spore를 포함한 생물학적 지시기를 멸균기에 넣고 멸균을 한다.

(2)  멸균 후 biological indicator 내의 세균을 배양하여 멸균 여부를 확인한다. 이 방법은 매일 하는 것이 이상적이나 적어도 주1회 이상 실시하는 것이 바람직하다.

(3)  멸균기를 처음 설치하였을 때나 멸균기의 주요한 수리 후, 멸균기의 위치변경 및 환경적인 변화가 있을 때, 설명할 수 없는 멸균실패가 발생했을 때, 스팀 공급 및 공급라인의 변화, 물품의 적재방법 등의 변화가 있을 때에는 멸균기가 비어있는 상태에서 생물학적 지시기를 사용하여 연속 2회 검사를 시행한다. 2회 모두 멸균판정이 이루어졌을 때 멸균기를 가동시키도록 한다.

3) 멸균 방법

멸균 방법은 고온을 이용한 방법과 화학적 제제를 이용한 방법으로 분류할 수 있다. 멸균 여부를 확인할 수 있는지, 내부까지 멸균 될 수 있는지, 물품의 화학적, 물리적 변화가 있을지, 멸균 후 인체나 환경에 유해한 독성이 있는지, 경제성 등을 고려하여 선택하도록 한다(표 4).

바. 내시경기구의 소독

내시경기구들은 Salmonella, Mycobacterium tuberculosis, Hepatitis B virus, HIV 등의 교차감염을 일으키기 쉽고, Pseudomonas 등의 환경균에 오염되기 쉬우므로 아포를 제외한 모든 균이 사멸하는 높은 소독이상의 상태를 유지하여야 한다. 그러나 대부분의 내시경은 60℃이상의 온도에서 내구성이 약해서 고압증기멸균방법을 사용할 수 없으므로 저온에서 사용할 수 있는 화학멸균제(Glutaraldehyde나 peracetic acid 등)을 사용하도록 한다. 내시경 소독에 사용할 수 있는 높은 수준의 소독제의 특성은 (표 5)와 같다.

사. CJD(Creutzfeldt-Jakob Disease)의 소독

1) CJD의 위험요인

가) 감염위험이 높은 경우: 뇌조직(경막 포함), 척수, 눈

나) 감염위험이 낮은 경우: 뇌척수액, 림프절, 간, 신장, 폐, 비장

다)  감염위험이 없는 경우: 말초 혈관, 장, 골수, 전혈, 혈장, 갑상선, 부신, 심장, 근골격, 잇몸, 전립선, 고환, 태반, 눈물, 코점막, 타액, 객담, 소변, 대변, 정액, 질액, 모유

2) 멸균 방법

가) 유효한 것(1시간에  3-log10 보다 많이 감소하는 경우)

(1) 고압증기멸균(Prevacuum sterilizer) 134℃ 18분

(2) 고압증기멸균(Gravity displacement  sterilizer) 121-132℃ 1시간

(3)  0.09N 혹은 0.9N 수산화나트륨(NaOH)에 2시간 침적 후 121℃에서 1시간(Gravity displacement sterilizer)

나) 유효하지 않은 것(1시간에 3-log10 보다 적거나 비슷하게 감소하는 경우)

(1) 일반적인 고압증기멸균. 즉 121-132℃에서 15분

(2) EO 가스 멸균

(3) 포름알데하이드

(4) 건열소독

(5) 자불소독

(6) 자외선 소독

< 표 4 > 멸균방법의 비교

멸균 방법	장 점	단 점
스팀(Steam)	·환자, 직원 환경에 독성이 없음 ·전체과정의 관리 및 감시가 쉬움 ·무기물과 유기물에 의해 영향을 덜 받음 ·전체 cycle 시간이 빠름 ·포장이나 기구의 관을 통과	·열에 불안정한 기구에 해를 미침 ·연속적인 사용은 미세수술기구를 무디게 함 ·물기가 남아있을 경우 부식의 원인이 될 수 있음
과산화수소 가스프라즈마 (Hydrogen-peroxide gas plasma)	·환경과 의료인에게 안정 ·잔류 독성이 없음 ·43-73분의 작용시간과 정화시간이 필요 없음 ·50℃이하에서 작용하므로 열과 습도에 민감한 물품에 사용가능 ·조작과 설비, 감시가 쉬움 ·대부분의 의료기구에 사용 가능 ·Electrical outlet만 필요	·섬유질(종이), 린넨, 액체는 사용할 수 없음 ·멸균용적이 작음(3.5-7.3 ft3) ·관의 길이가 40cm이상이거나 직경이 3mm이하인 경우는 부적합 ·합성팩(polypropylene포장지,polyolefin봉투)이나 특수한 포장 용기가 필요
에틸렌 옥사이드 가스 (100% EO)	·포장재질이나 기구의 관속으로 투과 1회용 catridge를 음압인 챔버에서 가스의 누출이나 EO에 노출 없이 위험을 최소화 하면서 사용 가능	·잔재하는 EO의 제거를 위해 정화 필요 ·멸균 쳄버의 용량이 적음(4 ft3, 8.8ft3) ·EO는 독성이 있고 발암성과 가연성임 ·EO의 방출에 대한 규정은 국가마다 다름. 그러나 촉매세포는 EO의 99.9%를 CO2나 H2O의 형태로 결합하여 제거함 ·EO cartriage는 가연성 액체 보관 장에 저장 ·적용 주기와 정화시간이 김
에틸렌 옥사이드 혼합가스(EO mixture) ①12% EO 88% CFC ②8.6% EO 91.4% HCFC ③10% EO 90% HCFC ④8.5% EO 91.5% CO2	·의료포장, 플라스틱 포장을 통과 ·대부분의 의료기구들에 사용 가능 ·과정을 관리하고 감시하기가 용이	·일부 국가에서 EO의 사용을 90-99.9%로 줄이도록 요구하고 잇음 ·1995년 이후 CFC의 사용이 금지됨 ·직원과 환자에게 독성이 있음 ·적용 주기와 정화시간이 긺 ·EO는 독성이 있고 발암성과 가연성임
과초산 (Pera cetic acid)	·빠른 작용 시간(30-45분) ·잦은 온도(50-55℃에서 침습적인 멸균방법 ·최종산물이 환경 친화적임 ·염, 단백질, 미생물의 제거를 쉽게 하여 내시경속으로 소독제가 통과됨	·point-of-use system이므로 멸균상태를 오래 보존하기 어려움 ·미생물지표를 일반적인 감사방법으로 사용할 수 없음 ·침적할 수 있는 기계에만 사용 ·일부 재질에서는 사용 못함(알루미늄 피막 처리된 기구는 코팅이 벗겨짐) ·한 사이클에 한개 혹은 적은 숫자만 사용 가능

< 표 5 > 내시경 소독에 사용할 수 있는 높은 수준 소독제에 대한 특성별 비교

	과산화수소 (7.5%)	과초산 (0.2%)	글루탈알데하이드 (≥2.0%)	옵소프탈알데하이드 (0.55%)	과산화수소수/ 과초산 (7.35%/0.23%)
높은 수준의 소독	30분(20℃)	-	20-90분 (20-25℃)	12분(20℃)	15분(20℃)
멸균 수준	6시간(20℃)	12분(50℃)	10시간 (20-25℃)	None	3시간(20℃)
활성화제	필요 없음	필요 없음	필요함	필요 없음	필요 없음
사용기간	21일	1회 사용	14-30일	14일	14일
살균효과에 대한 최소농도 기준	있음(6%)	없음	있음(≥1.5% )	있음(0.3%)	없음
안정성	눈의 손상 (보안경 사용)	눈과 피부의 손상 (농도가 높은 경우)	호흡기계	눈의 자극 피부에 착색	눈의 손상
소독과정	수동/자동	자동	수동/자동	수동/자동	수동
유기물 존재에 대한 저항성	있음	있음	있음	있음	있음
자료원: Rutala WA., Weber DJ. Modern advances in disinfection, sterilization, and medical waste management. in Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed. 2003.543.

마. 소독제의 특성

1) 알코올(Alcohol)

가) 작용기전

① 단백질을 변성시켜 살균시킨다.

②  단백질은 물의 존재하에 더 빨리 변성되므로 수분이 제거된 순수 에틸 알코올이 물과 혼합된 용액보다 살균력이 낮다.

나) 살균범위

①  메틸알코올은 살균작용이 약해 소독제로는 사용하지 않지만 60~80%의 에틸 알코올은 1분 이내에 모든 바이러스를 불활성화 시킬 수 있는 매우 강한 살균력이 있다.

②  세균 뿐만 아니라, 결핵균, 바이러스, 진균을 신속하게 죽이지만 세균 아포는 죽이지 못한다.

다) 사용 범위 및 주의사항

①  단백질로 오염된 의료기구를 통과하는 능력이 부족하고 아포를 살균할 수 없으므로 높은 수준의 소독을 필요로 하는 경우에는 적당하지 않다.

② 일반적으로 주사 전 피부소독, 손소독에 사용한다.

③ 인체의 점막 및 피부와 접촉하는 물품의 소독에 흔히 사용한다.

④  알코올에 적신 솜을 사용하며, 이때 사용하는 솜은 멸균된 것이어야 한다. 용기는 매번 사용 후 멸균하도록 한다. 침습적인 절차를 위한 피부 소독을 위하여 알코올 스폰지를 만들 경우는 각 처치에 알맞은 세트안에서 만들도록 한다.

⑤  구강 또는 직장 체온계, 주사 바이알의 고무마개, 청진기, 심폐소생기 등의 물품의 표면 소독에 사용한다.

2) 4급 암모늄염(Quaternary ammonium compounds)

가) 작용기전

① 표면장력을 약화시키는 계면활성 소독제 중 양이온 소독제이다.

②  에너지 생성효소의 무효화, 필수적인 세포 단백질의 변형, 세포막의 파괴 등으로 소독작용을 나타낸다.

나) 살균범위

① 세균, 지방친화성 바이러스, 곰팡이에 유효하다.

② 아포, 결핵균, 친수성 바이러스에 대한 소독효과는 별로 없다.

③ 진균에 대한 소독효과는 명확하지 않다.

다) 사용범위 및 주의사항

①  세척제로는 우수하지만 면이나 거즈를 사용하는 경우 흡수되어 살균력이 저하되므로 주의해야 한다.

②  의료환경의 바닥이나 가구, 벽 등의 청소용 환경소독제로 광범위하게 사용된다.

③  유기물의 존재 하에서는 살균력이 저하되므로 환자의 배설물 등의 소독에는 부적합하다.

3) 암포테릭 화합물(양성 계면활성제)

가) 작용기전

① 계면활성 소독제 중 양이온 소독제이다.

② Dodecyl diamino ethyl glycine을 주 성분으로 한다.

③  음이온을 띄고 있는 세포벽에 양이온이 작용하여 세포벽의 물질 투과를 방해하고 호흡을 방해함으로써 살균작용을 가진다.

나) 살균범위

① 그람 양성균, 그람 음성균, 바이러스, 효모 등에 유효하다.

② 친수성 바이러스, 폴리오 바이러스에는 효과가 없다.

다) 사용범위 및 주의사항

①  주로 병원성 세균에 오염된 기구의 오염제거나 환경 표면의 소독, 피부소독에 사용된다

② 수술 전 손소독을  위해 1%, 10%로 공급된다

③  기구의 오염제거나 환경소독을 위해 0.5~1%로 희석하여 사용하지만 유기물이 있으면 소독력이 저하된다.

4) 클로르헥시딘 글루코네이트(Chlorhexidine  gluconate)

가) 작용기전

①  양전하를 띤 클로르헥시딘 글루코네이트가 음전하를 띤 세포막에 결합하여 살균 효과를 나타낸다.

②  저농도에서는 세포막 삼투압 평형에 변화를 주어 정균작용을 나타내며, 고농도에서는 세포질 내 함유물을 침적시켜 살균작용을 일으킨다.

③  입안 세균이 만드는 플라그에 결합하여  세균이 치아로 흡수되는 것을 방해한다.

나) 살균범위

① 피부에 존재하는 그람 양성균에 높은 소독력을 나타낸다.

② 결핵균에는 효력이 없으며, 바이러스와 아포에 대해서는 살균력이 없다.

다) 사용범위 및 주의사항

① 피부의 자극이 적고 피부에 잔재 효과가 있다.

② 알코올이나 증류수에 희석하여 피부 및 점막 소독제로 사용한다.

㉮  4% CG: 손씻기에 사용한다. 중환자실과 신생아실, 인공신장실, 면역력 억제 병동 등 특수 부서에서 사용한다. 일반병실에서 침습적인 절차를 시행하기 전이나 접촉격리를 요하는 환자의 간호 후 사용한다.

㉯  0.5% 희석액(70% 알코올): 중환자나 면역억제된 환자의 피부소독이나 손소독에 사용된다.

㉰  0.5% 희석액(멸균증류수): 점막 소독에 사용한다.

5) 글루탈알데하이드(Glutaraldehyde)

가) 작용기전

원래 글루탈알데하이드는 산성용액으로 소독 효과가 매우 적지만 염기를 첨가하여 pH를 7.5∼8.5로 높이면 활성화되어, 미생물의 설피드릴, 하이드록실, 카복실과 아미노그룹을 알킬화하여 RNA, DNA와 단백질 합성을 변형시켜 미생물을 무력화 한다.

나) 살균범위

①  결핵균을 포함한 모든 그람양성균과 그람 음성균, 진균, 바이러스(HBV, HIV 포함)에 대한 살균능이 있다.

②  영양형 박테리아는 2분 이내에, 결핵균과 진균, 바이러스는 10분 이내에 멸균되고, 간균 속(Bacillus spp), 클로스트리디움(Clostridium sp) 균주는  3시간에 멸균된다.

③ 클로스티리디움 디피실(C. difficile) 아포는 20분 이내에 사멸시킨다.

다) 사용범위 및 주의사항

①  높은 수준의 소독제이므로 내시경류, 트렌스듀서, 마취 및 호흡치료기구, 투석기구 등에 주로 사용된다.

②  한번 활성화시킨 용액은 밀봉이 잘 된 상태에서 14∼28일간 유효하다. 살균효과는 보관 기간 뿐만 아니라 첨가액의 배합 등에 큰 영향을 받기 때문에 반드시 사용설명서에 따라 사용하도록 한다.

③ 높은 수준의 소독효과가 유지되려면 최소 1.0~1.5%의 농도를 유지해야 한다.

④  소독 효과의 지속성은 검사 스트립(test strip)으로 매일 검사함을 원칙으로 한다.

⑤  결핵균을 사멸하려면 실온에서 2% 용액으로 최소한 20분 이상 침적시켜야 하므로 기관지내시경의 경우는 20분 이상 담가 놓아야 한다. 그러나 20분의 기준은 소독 전에 세척을 완벽하게 하였을 때만 적용할 수 있으므로 오염의 정도에 따라 시간이 더 소요될 수 있다.

⑥  금속 표면을 부식시키지 않고, 렌즈장착 기구를 손상시키지 않기 때문에 내시경 등의 소독에 흔히 사용된다. 그러나 독성이 강하고 고가이기 때문에 비위험 표면에는 사용하지 않는다.

⑦  사용자에게 비출혈, 알레르기성 피부염, 천식, 비염 등의 부작용을 유발할 수 있다.

⑧  사용자는 통풍이 잘 되는 곳에서 사용하도록 하고, 장갑,  보호안경 등 개인 보호장비를 사용하도록 한다.

⑨  내시경에 남아있는 소독제로 인한 대장염 등이 발생할 수 있으므로 사용 후 꼼꼼한 세척이 필수적이다.

6) 염소 및 염소화합물(Chlorine and chlorine compounds)

가) 작용기전

①  유리염소(Free Cl-)가 미생물을 파괴하는 정확한 기전은 아직 명료하게 설명되지 못한다.

②  세포나 단백질 변성, 핵산의 불활성화 등 어떤 핵심적인 효소반응의 저해와 관련된 것으로 보인다.

나) 살균범위

①  소 소독제는 용액내의 유리되지 않은 hypochlorous acid(HOCl)의 양에 따라 소독 효과가 달라진다. 용액의 pH가 높아지면 hypochlorous acid가 hypochlorite 이온(OCT)로 유리되면서 소독효과가 감소한다.

②  기물질이 없는 상태에서 일반세균은 1 ppm 미만에서, 마이코플라스마는 25 ppm에서 수 초 안에 사멸된다. 결핵균을 죽이려면 1,000 ppm이 필요하다.

③  100 ppm은 Bacullus subtilis 아포를 5분내에 99.9% 죽일 수 있고, 1시간 내에 진균을 죽인다.

다) 사용범위 및 주의사항

①  의료환경에서 주로 환경소독제로 사용되어 접수대나 마루의 얼룩 소독, 혈액이 쏟아지거나 묻은 곳에 1:10 혹은 1:100으로 희석하여 사용한다.

②  세탁물, 감염성 의료폐기물, 치과기기, 수치료 욕조, 혈액투석에 사용되는 물이나 기계의 소독에 주로 사용한다.

③  염소 소독제로 사용하는 차아염소산에는 액상인 차아염소산 나트륨과 고체인 차아염소산 칼슘 등이 있다.

④  가격이 비싸지 않고, 살균 효과가 신속한 것이 장점이지만 부식성이 강하고, 장기간 보관 시 소독효과가 감소하는 단점이 있다.

⑤ 소변과 만나면 염소가스를 생성한다.

⑥  가정에서 사용하는 염소계 표백제는 대부분 4% 차아염소산 나트륨 또는 40,000 ppm 유리염소이기 때문에 1：800으로 희석하면 50 ppm이 되고, 1：40으로 희석하면 1,000 ppm이 된다.

7) 페놀 화합물(Phenolics)

의료분야에서 최초로 사용한 소독제이지만, 현재는 독성이 문제되어 사용이 제한되고 있다. 치환페놀, 비스페놀 등이 살균, 방부의 분야에서 널리 이용되고 있다. 소독력의 비교지표로서 사용된다. 크레졸이나 헥사클로로펜 등이 사용되고 있다.

8) 요오드와 아이오도퍼(Iodine and  iodophor)

가) 작용기전

①  미생물의 세포벽을 빠르게 투과하여 단백질과 핵산의 구조와 합성력을 저해시킴으로서 살균력을 나타낸다.

②  아이오도퍼는 요오드에 액화시키는 물질을 첨가하여 수용상태에서 유리요오드가 방출되어 살균력을 발휘한다. 유리된 요오드는 미생물과의 직접 결합 또는 산화의 의하여 살균작용을 나타낸다.

나) 살균범위

①  그람양성균, 그람음성균과 아포, 바이러스, 진균, 원충까지 살균의 범위가 넓다.

②  피부 소독제로 만들어진 아이오도퍼는 물품 소독용보다 유리 요오드의 농도가 낮아 물품 소독제로는 효과가 적다.

다) 사용범위 및 주의사항

① 소독제의 종류

㉮  아이오도퍼(iodophors): 소독, 방부제로 사용하며, 요오드에 액체화시키는 물질을 첨가시켜 수용상태에서 유리요오드가 방출되어 작용한다.

㉯  포비돈 아이오다인(povidone‐Iodine): 요오드와 계면활성제의 부분결합물로서 수용성 요드 합성제제이다. 착색이 안되고 독성과 자극성이 적다.

②  부식방지 처리가 되어있지 않은 금속을 부식시키며, 고무나 플라스틱 제품을 손상시키고 착색이 되는 단점이 있다.

③  유기물에 의하여 살균작용이 거의 영향을 받지 않으나 낮은 농도에서는 살균력이 현저히 저하된다.

④  임부나 수유부에게 장기간 사용하지 않도록 하며, 요오드 과민증 환자, 갑상선 기능 이상 환자, 신부전환자 및 신생아에게 사용하지 않도록 한다

⑤  분만 시 사용한 경우는 출생 직후 신생아의 눈을 멸균 증류수로 닦아 내도록 한다.

⑥  농도에 따른 사용 범위

가) 10% 용액：창상치료나 침습적인 시술을 하기 전의 피부준비에 사용한다.

나) 2% 용액：구강 함수에 사용한다.

다)  7.5% 베타스크럽(Betascrub)：수술실, 중환자실 등에서 의료진의 손씻기에 사용한다.

9) 과산화수소(Hydrogen peroxide)

가) 작용기전

①  세포막의 지질막, DNA, 기타 세포 필수 성분들을 파괴하는 hydroxyl-free radicals을 생산하여 소독력을 나타낸다.

②  과산화수소 용액은 불안정하므로 안식향산(Benzonic aic)나 다른 안정제(stabilizer)를 첨가하여 사용한다(6% stabilized hydrogen peroxide).

나) 살균범위

① 세균, 바이러스, 진균, 결핵균 및 세균의 아포에 모두 유효하다.

②  5.9% 과산화수소(Hydrogen peroxide)와 23.6% 과초산(Peracetic acid)을 혼합하여 사용하는 경우 아포에 대한 살균능력이 있다.

다) 사용범위 및 주의사항

①  3% 농도로 상품화 되어 있는 것은 환경소독제로 사용 시 안정적이고 효과적이다. 피부소독제로 사용될 경우는 소독보다는 괴사조직의 제거를 위해 사용된다.

② 물품의 소독과 멸균에는 6%이상의 농도로 사용된다.

③  사용 후 충분한 헹굼이 안될 경우 각막손상, 위막성 결장염 등이 보고되고 있다.

10) 과초산(Peracetic acid)

가) 작용기전

작용기전에 대하여 알려진 것이 별로 없다. 일반적인 산화제의 기전과 비슷하게 단백질, 효소 및 기타 대사산물들에 영향을 미치는 것과 관련된 것으로 보인다.

나) 살균범위

①  그람양성 및 그람음성균주, 곰팡이, 효모 등을 100ppm미만의 농도에서 5분 이내에 불활성화 시킬 수 있다.

② 유기물이 있으면 200~500ppm정도가 되어야 한다.

③  세균의 아포를 불활성화 시키기 위해서는 500~10,000ppm에서 15초~30분간 적용해야 한다.

다) 사용범위 및 주의사항

①  미국에서는 수술기구, 치과기구, 내시경기구의 화학멸균제로서 널리 사용되고 있다.

② 50℃에서 35% 과초산을 여과된 물에 0.2%로 희석하여 사용한다.

11) 초산화수(Superoxidazed water)

가) 작용기전

①  전류가 흐르는 전극봉에 소금물을 통과시켜 이온화된 HOCL을 생성하는 초산화수로 중성에 가까운 초산화수와 강산성의 초산화수로 나눌 수 있다.

②  살균기전은 산도(pH)와 산화환원전위의 작용, 차아염소산의 산화작용에 의한 상승적 효과로 발생하며, 미생물 외벽의 안정성 한도를 초과하여 에너지 대사나 호흡에 장애를 주어 사멸시키게 된다.

나) 살균범위

① 진균, 바이러스 및 아포에 효과가  있다.

② 결핵균 사멸에 대한 자료는 불충분하다.

다) 사용범위 및 주의사항

①  하이크로S(HicroS), 클린탑(Cleantop), 스테릴록스(Sterilox) 등이 여기에 속한다.

② 손 씻기, 기구세척, 환경소독 및 내시경 소독에도 광범위하게 사용된다.

③ 희석할 필요가 없고 인체에 자극이 없다.

④  스테인리스스틸인 경우는 부식력이 없으나 다른 금속에 대한 자료는 불충분하다.

⑤ 유기물에 의해 소독력이 급격히 상실되므로 사전 세척이 중요하다.

⑥ 제조 후 즉시 사용하는 것이 가장 소독력이 좋다

4. 직원감염 관리

병원은 다양한 전염병 환자가 내원하는 곳으로서 각종 감염질환으로 인해 병원직원 및 직원 가족 등이 감염될 수 있다. 그러므로 병원직원을 감염으로부터 보호하기 위해서는 여러 가지 제도적 관리가 요구된다. 직원감염 관리에는 정기적인 건강 검진, 예방접종, 감염질환이 발생한 직원의 근무제한, 감염 질환에 노출되었을 경우 적절한 조치 등에 대한 규정이 필요하다.

직원 감염관리의 목적은 감염성 질환이 환자로부터 병원직원에게, 그리고 병원 직원으로부터 환자에게 전파될 위험성을 최소화함으로써 직원과 환자를 모두 감염성 질환으로부터 보호하는 것이다. 직원 감염관리를 위한 정책을 수립하고 이를 수행하기 위해서는 의료인뿐만 아니라, 병원의 행정가와 다른 직종의 직원들이 모두 긴밀하게 협조해야 한다.

가. 건강 검진

1) 신입직원의 건강검진

채용 시 건강 검사를 실시하여, 감염성 질환 여부와 감수성 여부를 확인하고, 필요 시 발령 전에 적절한 예방접종을 받을 수 있도록 조치한다.

2) 정기적 신체검사

매년 1회씩 병원에 근무하는 모든 직원을 대상으로 건강검사를 실시하며, 감염성 질환이 있는지, 감염성 질병에 대한 감수성 여부를 확인한 후 필요에 따라 예방접종이나 치료를 해야 한다.

3) 특수부서 직원 신체검사

결핵이나 간염 등 감염성 질환 환자가 자주 입원하는 부서나 검체를 다루는 부서 직원은 근무특성에 따라 필요한 검사를 진행한다.

나. 예방접종

직원이 감염 질환에 노출되기 전, 정기적인 신체검진이나 신입직원 채용 검진을 통하여 병원에서 노출되기 쉬운 감염질환으로부터 감염을 예방하기 위해 예방접종을 실시하는 것이 효율적이다. 예방 접종 프로그램은 다음의 내용을 고려하여 결정하도록 한다.

1) 폭로될 가능성 및 백신을 맞지 않은 사람에게 발생할 수 있는 결과

2) 고용의 형태(접촉하는 환자 및 그 주변 환경의 종류)

3) 의료기관에서 다루는 환자군의 특성

다. 직원교육

직원 교육은 직원들이 환자 혹은 자신의 질병으로부터 감염 전파를 예방하기 위한 가장 기본적인 관리 방법이다. 병원감염 및 직원감염에 대한 인식을 강화하고, 감염 예방을 위한 주의사항, 감염에 노출될 경우 필요한 조치 등에 대한 지속적인 교육 및 관리가 필요하다.

라. 임신한 병원직원의 감염관리

직무와 관련된 감염은 특히 임신이 가능한 여직원에게 발생하지 않도록 주의해야 한다. 임신한 직원이 그렇지 않은 직원보다 감염병에 더 잘 걸리는 것은 아니지만, 임신할 가능성이 있는 여직원은 예방이 가능한 감염병에 대해서 예방접종을 받도록 해야 한다. 감염병 중 일부는 임신 중에 발생하면 그 증세가 더 심하고, 태반을 통해서 병원체가 태아에게 넘어가면 태아 감염이 발생할 수 있으며 유산, 선천성기형, 지능 저하를 유발할 수 있기 때문이다. 또한 일부 항생제는 임신 중 사용이 금기시 되기 때문이다.

마. 감염노출  예방

병원직원은 모든 환자 진료과정에서 기본주의(standard precautions)을 준수하도록 한다. 모든 환자의 혈액이나 혈액이 섞인 체액은 감염의 위험이 있는 것으로 간주하고 적절한 방어벽(barrier precautions)을 사용하도록 한다. 또한 다른 환자나 의료인에게 전파시킬 수 있는 가능성이 있는 질병을 가진 환자는 질병의 전파방법을 고려한 주의를 추가로 적용하도록 한다. 격리의 종류 및 이에 따른 필요한 조치와 장비사용에 대한 자세한 내용은 2.격리부분을 참조하도록 한다.

1) 손 위생 및 보호장비의 사용

가)  손 위생 : 모든 환자를 만지기 전과 후, 혈액이나 체액으로 오염된 경우에는 즉시, 장갑을 벗은 후 반드시 손을 씻는다.

나) 장갑 : 혈액이나 체액이 손에 묻을 것이 예상되면 장갑을 사용한다.

다)  가운 : 노출된 피부나 옷이 혈액이나 체액에 오염될 것 같으면 가운을 입는다.

라)  마스크 : 혈액이나 체액이 튀는 것이 예상되면 착용하도록 하고 마스크만으로는 충분하지 않은 경우 보호용 안경을 함께 쓴다. 결핵과 같이 공기매개감염증이 있는 환자의 병실을 출입할 경우는 공기매개 전파를 예방할 수 있는 특수 마스크를 사용하도록 한다.

마)  응급소생술이 필요하리라 예상되는 곳에는 엠브백과 마우스피스를 준비해 놓는다.

바)  피부염이나 피부에 상처가 있는 의료인은 환자를 직접 만지거나 환자의 검체를 맨손을 접촉하지 않도록 한다.

사)  장갑, 마스크, 가운 등의 보호장비는 언제든지 사용할 수 있도록 비치되어 있어야 하며 특히 혈액노출이 자주 예상되는 수술실, 분만실, 응급실 등은 필요시 즉각 사용할 수 있도록 준비되어 있어야 한다.

아)  감염노출 가능성이 있는 장소에서는 음식물을 먹거나 담배를 피우거나, 화장 및 콘택트렌즈의 교환을 하지 않도록 한다.

2) 주사침 찔림 예방 지침

가) 오염된 바늘, 수술칼, 뽀족한 기구는 조심히 다루도록 한다.

나)  특히 사용한 바늘은 다시 뚜껑을 씌우거나, 구부리거나, 자르지 말고 그대로 주사바늘통에 즉시 버린다.

다)  부득이 바늘 뚜껑을 씌워야 할 경우는 한 손으로 조작하여 바늘 뚜껑을 주사바늘에 씌운 후 닫도록 한다.

바. 감염노출 후 처치

-  노출된 직원이 필요한 처치 및 검사를 받을 수 있도록 진행과정을 확립하도록 한다.

- 주말이나 비정규 근무시간에도 처치를 받을 수 있어야 한다.

-  피부에 상처가 난 경우는 즉시 찔리거나 베인 부위에서 피를 짜내도록 하고 소독제를 바른다.

-  점막이나 눈에 환자의 혈액이나 체액이 노출된 경우는 노출부위를 흐르는 물이나 식염수로 세척하도록 한다.

-  기관의 감염노출직원 관리 과정에 따라 보고하고 적절한 조치를 받도록 한다.

1) B형 간염

감염원인 환자의 혈청학적 상태와 직원의 면역력에 따라 예방적 조치가 달라지므로 노출상황과 환자 및 노출 직원에 대한 면역상태에 대한 파악이 필요하다.(표 6)

2) C형 간염

가) 노출 후 면역글로부린(lmmuno globulin)의 투여는 권장되지 않는다.

나)  노출 즉시 기본검사로 anti‐HCV와 SGPT 검사를 시행하고 6개월 후에 추적검사를 시행한다.

다)  급성 간염으로 진행될 수 있으므로 간염의 증상이 나타나는지 주의 깊게 관찰하도록 하고 증세가 있으면 즉시 진찰받도록 한다.

라)  anti-HCV 가 양성인 직원은 모든 시술을 수행하는데 무균술을 철저히 지키도록 한다.

<표 6> B형 간염에 경피적 또는 점막을 통해 노출된 경우 예방적 조치

노출된 근로자의 상태 1)		노출된 혈액의 상태에 따른 치료 방침
		HBsAg 양성	HBsAg 음성	검사를 할 수 없거나 모르는 경우
예방접종 2) 미실시		HBIG3) 1회 투여 및 B형간염 예방접종 실시	B형간염 예방 접종 실시	B형간염 예방접종 실시
예방접종 실시	항체형성 HBsAg(+)	치료하지 않음	치료하지 않음	치료하지 않음
	항체 미형성 HBsAg(-)	HBIG 2회 투여4) 또는 HBIG 1회 투여 및 B형간염 예방접종 재실시	치료하지 않음	고위험 감염원인 경우 HBsAg 양성의 경우와 같이 치료함
	모름	항체(HBsAb) 검사 : 1. 적절5) : 치료하지 않음 2. 부적절 : HBIG 1회 투여 및 B형간염 백신 추가 접종	치료하지 않음	항체(HBsAb) 검사 : 1. 적절 : 치료하지 않음 2. 부적절 : B형간염 백신 후 가접종과 1-2개월후 항체역가검사
(산업안전보건법 제297조제2항 관련) 주) 1. 과거 B형간염을 앓았던 사람은 재감염에 면역이 되므로 혈액 노출후 예방이 필요 없다. 2. 예방접종은 B형간염 백신을 3회 접종을 완료한 것을 의미한다. 3. B형간염 면역글로불린은 0.06mL/kg을 근육주사, 가능한 24시간 이내 주사한다. 4. HBIG 2회 투여는 예방접종을 2회 실시하였지만 항체가 형성되지 않은 사람에게 적합하고, 예방 접종을 2회 실시하지 않았거나 2회차 접종이 완료되지 않은 사람에게 적합하다. 5. 항체가 적절하다는 것은 혈청내 항체(anti HBs)가 10mlU/mL 이상임을 말한다.

3) 인간면역 결핍 바이러스 (HIV)

가)  노출 후 감염원 환자가 HIV 양성인 경우에는 노출된 직원을 노출의 형태나 위험의 정도에 따라서 항 바이러스 제재를 이용한 예방적 투약을 실시한다.

나)  예방적 투약은 노출된 형태와 원인제공환자의 상태에 따라 달라지므로 노출상황을 잘 파악하도록 한다.

다)  anti-HIV(+)이지만 증상이 없고 CD4수치가 높은 환자의 혈액이나 체액이 의료인의 건강한 피부나 점막에 몇 방울 또는 짧은 시간(몇 분 이내)노출된 경우는 예방적 투약이 고려되지 않는다. 이러한 경우는 예방적 투약의 이점보다는 약물 부작용의 단점이 많아질 수 있다.

라)  환자의 상태가 AIDS 말기이거나 바이러스의 양이 많은 경우, CD4 수치가 낮은 경우, 환자의 혈관에 사용된 기구나 바늘처럼 환자의 혈액이 묻어있는 물건에 피부가 관통된 경우, 주사바늘처럼 속이 빈 바늘에 혈액이 들어있는 상태에서 찔린 경우는 감염의 위험이 높아 예방적 투약을 하여야 한다.

마)  예방적 투약은 가능한 빠른 시기(적어도 24시간 이내)에 시작하도록 하며,  예방적 투약은 다음과 같은 병합요법을 기준으로 4주간 투여를 기본으로 한다.

(가) AZT(Zidovudin): 200mg씩  1일 3회 복용한다(1T=100mg)

(나) Lamivudin: 150mg씩 1일 2회 복용한다(1T=150mg)

바)  환자상태와 노출상황에 따라 추가 투약이 필요할 수도 있으므로 가능한 빨리 감염내과 진료를 보도록 한다.

사) 항체검사는 노출 직후와 노출 후 6주, 3개월, 6개월에 항체검사를 실시한다.

아)  투약의 부작용과 HIV 감염증상을 확인하기 위하여 투약기간 동안은 주 1회 감염내과를 통해 추후관리를 진행한다.

자)  추후관리 기간 동안 발열이나 피부 발적, 피로, 림프구 감소증, 권태, 근육통 등의 증상이 있으면  HIV감염으로 인한 것인지, 약의 부작용인지를 평가받아야 한다.

차)  새로운 감염원이 되지 않도록 스스로 주의하도록 한다. 이 기간 동안  수혈이나 장기이식 등을 하지 않도록 하며 성교 시 콘돔 등을 사용하도록 하고, 여성 직원은 수유를 하지 않도록 한다.

카)  HIV에 감염된 의료인은 손에 삼출성 병변이 없어도, 환자의 조직에 손상을 입히는 치료를 하거나, 점막․병변이 있는 피부와 닿는 치료를 할 때에는 멸균장갑을 이중으로 착용하여야 한다.

타)  HIV에 감염된 의료인은 손에 삼출성 병변이 있으면 환자와 접촉하거나 환자에게 사용할 기구를 다룰 때 멸균 장갑을 이중으로 착용하여야 한다.

5. 병원성 요로감염 관리

병원성 요로감염은 원내감염 중에서 가장 흔한 형태로서 전체 원내감염의 40% 정도를 차지하는 가장 흔한 병원감염이다. 요로감염 자체는 사망률이나 이환이 다른 감염에 비해 경증이지만, 빈도가 제일 높기 때문에 전체적으로 보았을 때 사망이나 이환에 영향을 미친다. 병원에서 생긴 요로감염의 66∼86%는 요로기구와 관련되어 발생하므로, 요로 카테터 삽입 및 유지 관리는 요로감염 예방에서 가장 중요한 부분을 차지한다.

- 범주Ⅰ : 강하게 요구되는 권고안

- 범주Ⅱ : 중간정도로 요구되는 권고안

-  범주Ⅲ  :  약하게 요구되는 권고안

가. 감염관리

1) 의료인

가)  인공도뇨는 카테터를 무균적으로 삽입하고 유지하는 방법에 대하여 정확한 지식이 있는 사람만이 시행한다. 범주 I

나)  의료인이나 카테터를 다루는 사람은 올바른 기술과 도뇨의 잠재적 합병증에 관한 주기적으로 기관 내에서 교육을 받아야 한다. 범주 II

2) 카테터의 사용

가)  의학적으로 필요한 때에만 인공도뇨를 실시하고, 필요한 동안만 보유케 한다. 의료인의 편의만을 위해 카테터를 사용하지 않도록 한다. 범주 I

나)  콘돔 카테터나 치골상부카테터, 간헐적 요로카테터 등의 방법으로 유치도뇨를 대신할 수 있다. 범주 III

3) 손 씻기

가) 카테터 부위나 삽입 부위 조작 전후에는 즉시 손을 씻는다. 범주 I

4) 카테터 삽입

가) 카테터는 무균법과 무균기구를 사용하여 삽입한다. 범주 I

나)  카테터 삽입 시 장갑, 공포, 스폰지, 무균용액, 요도주변 청결을 위한 무균용액, 1회용 포장의 윤활 젤리를 사용한다. 범주 II

다)  요도의 외상을 줄이기 위하여 가능한 직경이 작은 카테터를 사용한다. 범주 II

라)  카테터를 삽입한 후에 카테터의 움직임과 요도외상을 최소화하기 위하여 잘 고정시켜야 한다. 범주 I

5) 무균적 폐쇄 배액 체계

가) 무균적인 폐쇄 배액 체계가 유지되어야 한다. 범주 I

나)  카테터와 배액관은 카테터를 세척해야 하는 경우를 제외하고는 분리하지 않는다. 범주 I

다)  무균법이 지켜지지 않거나 분리되거나 새는 경우 카테터 연결부위를 소독한 후 무균법을 사용하여 소변 수집 체계를 교체한다. 범주 III

6) 세  척

가)  전립선이나 방광 수술 후  출혈이 있어 도뇨관 막힘이 우려되는 경우를 제외하고는 방광 세척을 하지 않는다. 혈전이나 점막, 또는 기타 원인들을 완화시키기 위하여 간헐적 세척 방법을 사용할 수 있다. 항생제를 이용하여 계속적으로 방광세척을 하는 것은 그 효과가 증명되지 않았으며 감염예방 방법으로 일상적으로 실시해서는 안된다. 범주 II

나) 카테터 연결 부위는 분리하기 전 소독을 해야 한다. 범주 II

다) 세척은 무균적으로 이루어져야 한다. 범주 I

라)  카테터가 막히고, 잦은 세척으로만 유지가 가능하다면 카테터를 교환하여야 한다. 범주 II

7) 검체채취

가)  검사를 위하여 적은 양의 소변이 필요한 경우 검체 채취 port나, 카테터의  끝부분을 소독제로 닦은 후 멸균 주사기를 이용하여 무균적으로 채취한다. 범주 I

나)  특별한 분석을 위한 많은 양의 소변은 소변백에서 무균적으로 받아낸다. 범주 I

8) 소변 흐름

가) 소변 흐름이 막히지 않도록 유지하여야 한다. 범주 I

나)  소변 흐름을 확보하기 위해 카테터와 수집튜브는 꼬이지 않도록 하고, 수집백은 각 환자에게 서로 다른 수집용기를 이용하여 일정간격으로 비운다. 기능이 좋지 않거나 카테터가 막힌 경우 세척을 하거나 필요하다면 교체한다. 수집백은 항상 방광보다 낮게 유지한다. 범주 I

9) 회음부 간호

소독제를 사용한 회음부 간호는 비누와 물을 이용한 경우에 비해 카테터 관련 요로감염을 더 감소시키지 않았다. 어떤 종류의 소독제를 사용하느냐 보다 중요한 것은 개인위생을 지켜 주는 것이다. 범주 II

10) 카테터 교환 간격

유치도뇨관은 일정한 간격으로 교환하지 않는다. 범주 II

11) 도뇨관을 가진 환자의 공간 분리

감염된 환자와 감염되지 않은 환자 간에 격리를 시켜 교차감염의 기회를 줄인다. 범주 III

12) 세균학적 모니터링

감염관리 방법으로 카테터를 가진 환자의 세균학적 검사를 규칙적으로 실시하는 것은 추천되지 않는다. 범주 III

6. 병원성 폐렴 관리

병원감염성 폐렴은 병원감염의 흔한 원인 중 2위를 차지하며 사망률이 30% 정도로 높기 때문에 예방과 관리가 중요하다. 인체의 상기도는 상주 미생물이 대거 서식하고 있으며, 하기도는 대부분 미생물이 없는 무균 상태를 유지하고 있다. 이러한 하기도가 오염되어 미생물이 성장 번식하게 되면 침습성 폐렴이 생길 가능성이 높아진다.

- 범주  IA : 잘 설계된 실험과 역학조사를 통해 지지되고 모든 병원에서 진행되기를 강하게 요구되는 권고안

- 범주  IB : 모든 병원에서 강력하게 요구되며 실무의 전문가들에 의해 효과있는 것으로 검토되었으며 HICPAC에서 의견일치를 본 경우. 명확하게 과학적인 연구는 아니더라도 강한 이론적 근거가 있어 임상적용이 강하게 요구되는 경우

-  범주 II  :  많은 병원에서 적용이 지지되고 있는 경우. 임상적 혹은 역학조사, 강한 이론적 합리성 혹은 일부 병원에 적용한 명확한 연구들에 의해 지지 받은 경우

가. 세균성 폐렴의 관리

1) 의료인 교육과 감염 감시

병원 감염성 폐렴의 예방을 위해 의료진에게 능력과 수준에 맞게 역학, 감염조절 방법에 관해 의료인에게 교육을 한다. 범주 IA

2) 감염과 미생물의 감시

가)  감염유행과 잠재적인 감염문제의 경향과 확인을 위해 세균성 감염의 고위험군인 중환자실 환자를 대상으로 세균성 폐렴을 감시한다. 그에 따라 원인균과 항균제 감수성 자료 감수성 패턴에 관한 자료를 수집하고 원내 경향의 비교와 결정을 돕기 위해 비율로 나타낸다. 범주 IB

나)  환자나 호흡치료에 이용되는 장비나 장치, 폐기능 검사기구, 마취제 흡입에 이용되는 장치에 대해 일상적으로 감시배양을 시행하지 않는다. 범주 II

3) 미생물의 전파예방

가) 장비와 기구의 멸균 또는 소독과 유지

(1) 일반 주의사항

(가) 멸균 또는 소독 전에 모든 장비와 장치를 철저히 세척한다. 범주 IA

(나)  가능하면 고압증기멸균을 하고, 열과 습기에 민감하지 않은 준위험기구들은  습열 멸균 (wet pasteurization)을 한다. 소독 후에는 적절하게 헹궈내고 건조시키고, 포장하여 오염되지 않게 관리한다. 범주 IA

(다)  재사용이 가능한 준위험 기구들은 화학적으로 소독 후 멸균수로 헹궈내고, 가능하지 않을  경우 여과된 물이나 수돗물로 헹군 후 알코올로 씻어내며 그 후 강한 바람으로 건조시키거나 건조장(drying cabinet)에 넣어둔다. 범주IB

나) 인공 환기기 관리

인공호흡기의 기계 내부를 일상적으로 멸균하거나 소독하지 않는다. 범주 IA

다)  호흡기 회로, 가습기, 열 - 습기 교환기 (Heat and moisture exchangers; HMEs)

(1)  가습기(humidifier)가 있는 호흡 회로:　사용기간에 기초하여 일상적으로 호흡 회로를 교환하지 않도록 하고, 환자마다 개별로 사용한다. 호흡회로는 눈에 보이는 오물이나 기계적으로 기능이 좋지 않을 경우에 교환한다.  범주 IA

(2)  인공호흡기 튜브에 모아지는 응축수는 주기적으로  배액 되거나 버려져야 하며, 환자 쪽으로 배액 되지 않도록 한다. 범주 IB

(3)  수액을 조작하거나 이와 관련된 시술 후에 손에 육안으로 보이는 오염물질이 묻은 경우 비누와 물로 씻거나 알콜젤 등의 알콜제제로 문지른다.  범주 IA

(4) bubbling 가습기에는 멸균수를 사용한다.

라) 산소 가습기

한 환자에게 사용하는 경우 육안으로 오염된 것이 보이거나 기능이 좋지 않을 때에만 가습기 튜브를 교환한다. 범주Ⅱ

마)  소량 투약 분무기 (small volume medication nebulizers): in line and hand held nebulizers

(1)  같은 환자에게 사용하는 사이에 세척, 소독하고 멸균수로 헹궈낸 후 건조시킨다. 범주ⅠB

(2) 분무용 용액은 반드시 멸균된 것을 사용하고 무균적으로 적용한다. 범주ⅠA

(3) 가능하면 1회용 바이알을 사용한다. 범주ⅠB

바) Other devices used in association with respiratory therapy

(1)  서로 다른 환자에게 사용하는 이동식 respirometer, 인공호흡기 온도계(ventilator  thermometer)는  멸균 또는 높은 수준의 소독을  한다. 범주ⅠB

(2)  심폐소생백(Resuscitation bags)은 서로 다른 환자에게 사용하는 앰브백 등은 멸균 또는 높은 수준의 소독을 한다. 범주ⅠB

사) 마취기계와 호흡 장비

(1) 마취기계의 내부는 멸균하거나 소독하지 않는다. 범주ⅠB

(2)  서로 다른 환자에게 사용하는 기관 튜브, 안면 마스크, 흡기 또는 호기 호흡 튜브,  Y 피스 (y-piece),  reservior bag, 가습기와 튜브 등은 멸균 또는 높은 수준의 액체 화학적 소독 시행한다. 범주ⅠB

아) 호흡기능 검사 기구

(1)  서로 다른 환자에게 사용하는 경우 호흡기능 검사 기구의 내부를 일상적으로 멸균 하거나 소독하지 않는다. 범주Ⅱ

(2)  서로 다른 환자에게 mouthpiece 사용할 때는 새것으로 교환한다. 범주Ⅱ

자) 실내용 가습기

크기가 큰 비말을 생성하는 실내용 가습기는 가능한 한 최소 하루에 한번씩 멸균이나 높은 수준의 소독을 하고 멸균수로 채워 사용한다. 범주Ⅱ

4) 사람과 사람 사이 세균 전파의 예방

가) 표준주의

(1) 손 위생

장갑을 착용했는지 여부와 관계없이 육안으로 보이는 오염이 있거나, 점막, 호흡기 분비물 과 접촉했거나 오염되었을 경우에 소독제가 포함된 비누와 물이나 일반비누와 물 또는 물 없이 사용하는 알콜제제로 오염을 제거한다. 장갑을 착용했는지 여부와 관계없이 환자가 사용했던 호흡기구와 접촉한 전․후, 기관 내 삽관, 기관절개를 가진 환자와 접촉하기 전후에 오염을 제거한다. 범주ⅠA

(2) 장갑 착용

(가) 호흡기 분비물로 오염된 환자를 다룰때는 장갑을 착용한다. 범주ⅠB

(나)  호흡기 분비물과  접촉했거나, 호흡기 분비물로 오염된 환자를 다루고  다른 환자나 환자 환경표면과 접촉하기 전 그리고 같은 환자에서 오염된 신체 부위나 호흡기구와 접촉하기 전에는 장갑을 교환하고, 이 손에 있는 오염을 제거한다. 범주ⅠA

(3) 가운착용

환자로부터 호흡기 분비물에 오염될 가능성이 예상되는 경우 가운을 착용하고 오염된 경우 다른 환자와 접촉하기 전에 교환한다. 범주ⅠB

나) 기관절개를 가진 환자의 관리

(1) 무균법을 지킨다. 범주Ⅱ

(2)  기관절개 튜브를 교환 시에는 가운을 착용하고 무균술을 지키며, 교환할 튜브는 멸균했거나 높은 수준의 소독을 한다. 범주ⅠB

다) 호흡기 분비물의 흡인

(1) 개방형 흡인을 유지하는 경우 멸균한 일회용 카테터를 사용한다. 범주Ⅱ

(2)  환자의 하기도에 재 흡인하는데 사용되는 경우라면 카테터의 분비물을 제거할 때 멸균수를 사용한다. 범주Ⅱ

라) 감염과 관련된 숙주요인 개선

(1) 흡인예방

(가)  임상적 문제가 해결된 경우 기관 내 튜브, 기관절개 튜브, 비위관 튜브 등은 가능한 빨리 제거해 준다. 범주ⅠB

(2) 기관 내 삽관과 관련된 흡인 예방

(가)  기관 내 삽관의 기간을 줄이기 위해 가능한 한 비침습적 인공 호흡기( noninvasive ventilation)를 사용한다.

①  금기가 아닌 한  즉각적인 삽관이  필요하지 않은 경우에 호흡부전으로 기관내 삽관을 시행 하는 대신 비강  또는 구강 마스크를 이용한 비침습적 양압 인공호흡기(non invasive positive pressure ventilation)를 사용한다. 범주Ⅱ

②  금기가 아니라면 기관 내 삽관 기간을 줄이기 위해 weaning process의 부분으로서 비침습적 인공호흡기를 사용한다. 범주Ⅱ

(나) 반복적인 기관 내 삽관은 피한다. 범주Ⅱ

(다)  환자상태가 가능하다면 비강-기관(nasotracheal)보다는 구강-기관 (oro- tracheal)삽관을 시행한다. 범주ⅠB

(라)  가능하면 환자의 후두개 부위(subglottal area)에 기관지 분비물이 축적되는 것이 배액될 수 있도록 기관내 커프(endotracheal cuff)위에 dorsal lumen이 있는 기관 내 튜브를 사용한다. 범주Ⅱ

(마)  기관내관의 커프 공기를 제거하거나 움직이기 전에 분비물을 제거한다. 범주Ⅱ

(3)  비위관 영양과 관련된 흡인의 예방(Prevention of aspiration associated with enteral feeding )

(가) 금기가 아니라면 위관영양시 환자의 상체를  30-45도 높여준다. 범주Ⅱ

(나) 비위관의 위치가 적절한지 일상적으로 확인한다. 범주ⅠB

(4) 수술 후 폐렴 예방

(가)  폐렴을 예방하기 위해 고위험군 환자에게 수술 전 심호흡과 조기이상에 대해 교육한다.

(나)  고 위험 흉복부 수술환자, 60세 이상 환자, 전체적으로 의존적인 기능 상태,  10%이상의 체중감소가 있는 환자, 만성 질환으로 스테로이드를 사용하는 환자, 알코올중독자, 만성폐쇄성호흡부전이 있는 경우, 흡연력, 감각장애 환자, 신경계 장애환자, BUN이 8mg/dl이하 혹은 22mg/dl이상인 환자, 이전의 수술시 4unit이상의 수혈을 받은 환자이다. 범주ⅠB

(다)  금기가 아닌 한 모든 수술환자에게 심호흡과 조기이상을 격려한다.  범주ⅠB

(라) 폐렴 위험환자에게 Incentive spirometry를 사용 한다. 범주ⅠB

나. 병원성 폐 아스페루길루스증 관리

1) 의료인 교육과 감염 감시

가)  병원성 폐 아스페르길루스증의 발생을 줄일 수 있는 감염조절 방법을 의료인에게 교육시킨다. 범주Ⅱ

나)  고위험군 환자(중성 백혈구수가 2주 동안 1,000 cell/mm3이거나 1주간 100 cell/mm3인 지속적인 심각한 호중구감소증 환자, 장기이식 환자나 혈액암이나 항암화학요법을 받은 심한 호중구감소증 환자)에서 병원성 폐 아스페루길루스증의 진단을 위해 경각심을 유지한다. 범주 IA

다)  주기적으로 병원의 미생물학적, 조직학적, 사후 자료를 재검토하여 병원성 폐 아스페루길루스증 증례에 대한 감시를 지속한다. 범주Ⅱ

2) 아스페루길루스의 전파 억제

감염의 고위험군 환자에 대한 특별관리 대책으로 HEPA 필터, directed room airflow, 격리실의 양압 유지, 적절한 보호장비 사용, 공기의 고속 변화 등을 통해 병실의 진균 포자수가 최소화되도록 한다. 범주ⅠB

다. 인플루엔자의 관리

1) 의료인에게 인플루엔자의 역학, 전파경로, 전파 예방 방법을 교육한다. 범주Ⅱ

2)  인플루엔자의 유행시는 의료진과 고위험군과 환자에게 백신과 항바이러스제를 예방적으로 사용한다. 범주 IA

3)  인플루엔자가 증명되거나 의심되는 환자는 독실을 사용하거나, 금기증이 없는 한 인플루엔자가 증명된 환자와 같은 방에 두는 것이 좋다. 범주ⅠB

7. 수술부위 감염 관리

수술부위 감염(Surgical Site Infection)은 전체 원내감염에서 2∼3번째 빈도를 차지하는 중요한 감염이다. 특히 감염발생 시 재원기간의 연장 등으로 인해 가장 많은 경제적인 손실을 초래한다 국소적인 감염에서부터 사망에 이르게 하는 전신적인 감염까지 일으킬 수 있어, 이환율과 사망률을 증가시키고, 입원기간의 연장과 치료비 증가의 원인이 된다.

가. 수술창상의 종류

1)  청결창상(clean wound) : 감염 증상이 전혀 없으며, 정상적인 상태에서 균이 존재하지 않는 부위(중추신경계 등)의 수술로서 호흡기계, 소화기계, 비뇨기계를 포함하지 않는다. 외상이 없고, 드레인이 있는 경우는 폐쇄 드레인이어야 한다. 창상 감염률은 1-5% 수준이다.

2)  청결-오염된 창상(clean‐contaminated wound) : 수술 전에 감염증상이 없으나 정상적인 상태에서 미생물이 상주하는 호흡기계, 소화기계, 비뇨생식기계 등의 수술 창상을 말한다. 창상 감염률은 2-11% 수준이다.

3)  오염된 창상(contaminated wound) : 개방 창상이나 오래되지 않은 사고 후 창상(보통 4시간 이내) 수술 중에 명백한 오염이 발생하였거나 소화기계로부터 다량 오염된 경우, 급성 감염이 있으면서 농이 형성되지 않은 경우, 감염이 있는 비뇨기계나 담도계 수술이 포함된다. 창상 감염률은 10-17% 수준이다.

4)  불결 혹은 감염된 창상(dirty or infected wound) : 괴사된 조직이 있거나 오래된 사고 후 창상(4시간 이상 지연된 사고 창상), 수술한 기관이 수술 창상 감염을 일으킬 원인으로 수술 중 판단되는 경우를 말한다. 창상 감염률은 27% 수준이다.

나.  수술부위감염의 주요 원인균

1)  수술부위 감염은 의료인이나 환자의 피부 상주균이 주요 원인균으로 작용하므로 수술부위에 따라 주요 원인균이 다소 차이를 보인다.

2)  Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., coagulase negative Staphylococci 등이 주요 원인균이다.

다. 수술 창상 감염 관리

범주 IA : 잘 디자인된 실험, 임상, 역학적 연구로 증명되었고 실행을 강력히 권유함

범주 IB  :  일부의 실험, 임상, 역학적 연구에서 증명되었고 이론적 근거가 확실한 것으로 실행을 강력히 권유함

범주 II : 시사적인 임상 혹은 역학적 연구, 이론적 근거에 의해 실행을 권유함

1) 수술 전 관리

가) 환자 수술준비

(1)  가능한 한 선택적 수술(elective operation) 전에 수술 창상과 관련이 없는 모든 감염을 확인하고 치료하며 감염이 해결될 때까지 수술을 연기한다. 범주 IA

(2)  수술 창상 근처의 털이 수술을 방해할 정도가 아니라면 제거하지 않는다. 범주 IA

(3)  털을 제거하려면 수술직전에 한다. 되도록 전자가위(electronic clippers)를 사용한다. 범주 IA

(4)  모든 당뇨병 환자의 혈청 혈당은 적절히 조절해야 하며 수술전후로 고혈당이 되지 않도록 한다. 범주 IA

(5) 금연을 권한다. 적어도 선택적 수술 30일 전에는 끊도록 한다. 범주 IB

(6)  수술환자에게 필요한 성분수혈을 수술 창상 감염 예방을 위해 보류하지 않는다. 범주 IB

(7) 수술 전날 밤에 소독제(antiseptic agent)로 샤워를 한다. 범주 IB

(8)  소독제로 피부 준비 (skin preparation)를 하기 전에 전체적인 오염을 제거하기 위해 부위를 깨끗이 닦는다. 범주 IB

(9) 피부 준비를 위해 적절한 소독제를 사용한다. 범주 IB

(10)  수술 전 피부 준비는 동심원을 그리면서 주변으로 퍼지게 한다. 피부 준비 면적은 충분 히 넓어 절개부위를 포함하고 새로운 절개부위나 배농을 위한 부위까지 포함하도록 한다. 범주 I

(11) 수술 전 준비는 적절히 하되 수술 전 입원기간은 최소화한다. 범주 I

나) 수술팀의 손/ 전완 소독

(1) 손톱을 짧게 하고 인공 손톱을 끼지 않는다. 범주 IB

(2)  수술 전 손 씻기는 적절한 소독제로 적어도 2-5분간 한다. 손과 전완, 팔꿈치까지 씻는다. 범주 IB

(3)  수술 전 손 씻기를 한 후 손은 위로 올려 몸에서 떨어지게 하여 (팔꿈치를 굴곡상태로) 물이 손가락 끝에서 팔꿈치로 흐르도록 한다. 손을 소독된 수건으로 말리고 소독된 가운과 장갑을 낀다. 범주 IB

(4) 수술 전 손 씻기를 하기 전 손톱 밑을 깨끗이 한다. 범주 II

(5) 손과 전완에 보석류를 끼지 않는다. 범주 II

다) 수술팀 중 감염되었거나 집락화 된 사람의 관리

(1)  전염되는 감염질환 증상이나 징후가 있는 사람은 즉시 관리자와 보건관리자에게 상태를 알린다. 범주 IB

(2)  감염질환이 있는 수술팀원 관리에 대한 가능성이 있을 때와 관련된  정책이 마련되어 있어야 한다. 정책에는 질환이 있음을 알려야 할 의무, 근무의 제한, 질환이 사라졌을 때의 복직의 투명성 등이 포함되어 있어야 하며, 질환이 있는 사람이 일을 하지 못하도록 할 수 있는 권위가 있는 관리자가 있어야 한다. 범주 IB

(3)  배농이 되는 피부 병변이 있는 사람은 적절하게 배양 검사를 하고 감염질환이 배제되거나 적절한 치료를 받아 해결될 때까지 일을 하지 않는다. 범주 IB

(4)  코, 손, 기타 신체부위에 포도상 구균, 그룹 A 연쇄구균이 집락된 경우, 역학적으로 그 균이 퍼질 가능성과 관계가 없다면 수술팀에서 제외시킬 필요는 없다. 범주 IB

라) 예방적 항생제 관리

(1)  적응이 될 때만 예방적 항생제를 사용한다. 항생제를 선택할 때는 각각의 수술에서 수술 창상 감염의 가장 많은 원인균에 대한 효과를 고려한다. 범주 IA

(2)  예방적 항생제의 첫 용량은 정맥 내로 투여하고 절개 시 혈청과 조직 내 항생제 살균작용을 할 수 있을 정도의 농도를 유지할 수 있게 시간을 맞춘다. 수술기간 동안과 수술 방에서 수술 창상을 닫은 후 수 시간이 지날 때까지만 혈청과 조직 내에 항생제치료농도로 유지시킨다. 범주 IA

(3)  선택적 결장직장 수술 전엔 관장과 설사제로 장을 기계적으로 준비시킨다. 수술 전에 흡수성 경구 항생제를 나누어 복용한다. 범주 IA

(4)  고위험 제왕절개인 경우 제대를 묶은 후 즉시 예방적 항생제를 투여한다. 범주 IB

(5)  예방적 항생제로 반코마이신(vancomycin)을 일상적으로 사용하지 않는다. 범주 IB

2) 수술 중 관리

가) 환  기

(1)  수술실 복도와 그 주위는 양압 환기 (positive pressure ventilation)을 유지한다. 범주 IB

(2)  최소한 시간당 15번 공기를 교환하고, 적어도 3번은 신선한 공기로 교환한다. 범주 IB

(3) 재순환하거나 신선한 공기 모두 여과장치를 사용한다. 범주 IB

(4) 천정에서 공기가 나오고 바닥근처에서 배출되도록 한다. 범주 IB

(5) 수술 창상 감염 예방을 위해 자외선 방사를 사용하지 않는다. 범주 IB

(6) 장비, 수술팀, 환자의 통행이외에는 수술방문을 닫는다. 범주 IB

(7)  정형외과적 이식 수술을 할 경우 초청정 공기 (ultraclean air)가 공급되는 수술방에서 한다. 범주 II

(8) 필요한 수술팀 이외의 인원은 수술방 출입을 통제한다. 범주 II

나) 환경 소독 및 살균

(1)  수술 중 육안으로 보이는 혈액, 체액, 수술 도구에 의한 오염이 있었을 경우 공인된 병원 소독제를 사용하여 다음 수술 전에 오염된 곳을 소독한다. 범주 IB

(2)  오염 또는 불결 수술(contaminated or dirty operation)을 한 후에 수술방을 닫거나 특수 소독을 하지 않는다. 범주 IB

(3)  감염관리를 위해 수술방 입구에 접착성 매트(tacky mats)를 깔 필요는 없다. 범주 IB

(4)  하루 일과의 마지막 수술이 끝난 후 수술방을  공인된 병원 소독제를 사용하여 청소하거나 습식 진공(wet vacuum) 청소를 한다. 범주 II

다) 미생물 시료채취

수술방에서 일상적으로 환경배양을 하지 않는다. 역학조사의 일환으로만 수술방 환경이나 공기에서 미생물 배양을 실시한다. 범주 IB

라) 수술도구 멸균

(1) 소독과 멸균 지침에 따라 모든 수술도구를 멸균한다. 범주 IB

(2)  순간멸균(flash sterilization)은 즉시 다시 환자에게 사용해야 하는 경우에만 한다. 간편하다는 이유로,  수술도구의 추가 구입 대신으로, 혹은 시간을 줄이기 위한 목적으로 순간멸균을 사용하지 않는다. 범주 IB

마) 수술복장

(1)  수술방에 들어왔을 때 수술이 시작되려 하거나 수술 중 일 때, 멸균된 도구가 나와 있다면 마스크로 입과 코를 완전히 가린다. 수술동안에는 마스크를 쓴다. 범주 IB

(2)  수술방에 들어올 때 머리카락을 가리기 위해 모자나 두건을 사용한다.  범주 IB

(3) 수술 창상 감염 예방을 위해 신발덮개를 하지 않는다. 범주 IB

(4)  수술팀의 인원은 수술 전 손 씻기를 한 후 멸균된 장갑을 착용한다. 멸균된 가운을 입은 후 그 위해 장갑을 낀다. 범주 IB

(5) 젖었을 때도 효과적인 수술복이어야 한다. 범주 IB

(6)  육안적으로 오염되었거나 피, 감염의 가능성이 있는 물질에 노출되었으면 수술복을 바꾼다. 범주 I

바) 무균상태 및 술기

(1)  혈관 내 기구, 척수 혹은 경막외 카테터를 사용할 때나 정맥 내 약을 주입할 때 무균상태를 유지한다. 범주 IA

(2) 사용하기 직전에 기구를 조립하고 용액을 섞는다. 범주 II

(3)  조직을 부드럽게 다루고 효과적인 지혈이 이루어지도록 하고 활력 없는 조직이나 이물질을 최소화한다(봉합, 까맣게 탄 조직, 괴사된 잔해 등). 수술 창상에서의 사강(dead space)를 없앤다. 범주 IB

(4)  수술 창상이 오염되었다고 판단되면 지연된 일차 피부 봉합을 하거나 절개를 열어둔다. 범주 IB

(5)  배농이 필요하면 폐쇄적 흡인 배농을 이용한다. 수술절개와 먼 부위에 배농을 위한 절개를 한다. 가능한 빨리 배농을 제거한다. 범주 IB

3) 수술 후 관리

가) 절개부위  치료

(1)  일차적으로 봉합된 절개를 수술 후 24-48시간 동안 멸균된 드레싱을 한다. 범주 IB

(2) 드레싱을 바꾸기 전․후, 수술창상에 접촉하기 전에 손을 씻는다. 범주 II

(3) 드레싱 교환은 무균적으로 수행한다. 범주 II

(4)  환자와 가족에게 적절한 창상 치료, 수술 창상 감염의 증상, 어떤 증상을 의사에게 말해야 하는지 교육한다. 범주 II

나) 감염감시(Surveillance)

(1)  수술 전 외래환자와 입원 환자들의 수술 창상 감염을 확인하기 위해 수정하지 않은 CDC의 수술 창상 감염정의를 사용한다. 범주 IB

(2)  입원환자에서 수술 창상 감염을 알아내기 위해 입원 기간 중 직접적인 전향적 관찰이나,  간접적인 전향적 발견, 또는 이 둘을 합친 방법을 실시한다. 범주 IB

(3)  퇴원 후 수술 창상 감염을 감시할 때 이용 가능한 수단과 자료를 적합하게 이용한다. 범주 II

(4)  외래환자에서 수술 창상 감염을 찾아내기 위해 이용 가능한 수단과 자료를 적합하게 이용한다. 범주 IB

(5) 수술팀이 수술 후 수술 창상을 분류해야 한다. 범주 II

(6)  수술 후 수술 창상 감염을 감시하기 위해 수술 창상 감염의 위험을 높이는 요인을 분석 한다. 범주 IB

(7)  주기적으로 수술 창상 감염의 위험을 높이는 요소를 통계화 하여 평가, 분석한다. 범주 IB

(8)  수술팀에게 분석한 수술 창상 감염률을 보고한다. 보고의 빈도는 증례의 크기, 질 개선을 위한 목적에 따라 결정된다. 범주 IB

8. 혈관내 카테터 관련 균혈증 관리

병원감염 중 균혈증은 질병의 중증도 측면에서 다른 병원감염에 비해 임상적으로 중요하다. 미국의 경우 연간 입원 환자 3,500만 명 중 병원감염 환자는 250만 명에 달하며, 이 중 병원성 균혈증 환자가 25만 명 수준이다. 병원성 균혈증이 발생할 경우 이로 인한 치사율은 27%로서 상당히 높으며 병원성 균혈증 환자의 평균 추가 재원일수는 14일에 달한다. 병원성 균혈증은 여러 침습적 시술을 통해 발생할 수 있지만 위험 요인 중 가장 중요한 부분이 정맥수액요법으로 인한 감염이다. 그러므로 균혈증 및 정맥 수액 요법 관리는 감염관리의 중요한 부분이다. 미국 CDC에서 2002년 발표한 정맥내 기구와 관련된 감염예방에 대한 권고사항에 준하여 진행하도록 한다.

- 범주 IA  :  적용이 강력히 요구되며, 실험실, 임상, 역학적으로 잘 설계된 연구에 의해 확실하게 입증된 사항

- 범주 IB  :  적용이 강력히 요구되며, 실험실, 임상, 역학, 강한 이론적 근거에 의해 권고되는 사항

- 범주 IC : 법규, 규칙, 기준에 의해 권장되는 사항

- 범주 II : 적용하기를 제안하며, 임상 및 역학연구, 이론적 근거에서 지원되는 사항

가. 일반적 지침

1) 의료인의 교육과 훈련

가)  중심정맥관 사용의 적응증, 삽입과 관리의 이상적인 과정, 카테터 관련 감염을 예방하기 위한 감염관리방법에 대해 의료진을 교육한다. 범주ⅠA

나)  중심정맥관을 삽입 관리하는 의료진의 지침 준수여부를 정기적으로 평가한다. 범주ⅠA

다)  중환자실의 경우 카테터 관련 혈류감염 발생을 최소화하기 위해 적절한 간호사 인력을 확보한다. 범주ⅠB

2) 감염 감시(surveillance)

가)  개별적인 환자 상태에 따른 카테터 삽입부위를 육안 및 촉진을 통해 살펴본다. 환자가 다른 명백한 원인 없이 삽입부위에 압통(tenderness)과 열이 있으면서 국소부위 감염 혹은 혈류감염이 의심되는 증상이 있는 경우에는 관찰을 하기 위해서 드레싱을 개방한다. 범주ⅠB

나)  카테터 부위의 변화나 불편한 점을 의료진에게 이야기할 수 있도록 환자를 격려한다. 범주Ⅱ

다)  표준화된 양식에 시술자, 날짜, 카테터 삽입 및 제거 시간, 드레싱 교환시간을 적는다. 범주Ⅱ

라) 카테터 팁은 정기적으로 배양검사하지 않는다. 범주ⅠA

3) 손 위생

가)  손 소독 비누를 이용한 전통적인 손 씻기나 알코올성분의 젤타입 소독제를 사용하여 손의 오염을 제거한다. 카테터 삽입, 교환, 접근, 재조정, 드레싱 전후뿐만 아니라 삽입부위를 만지기 전․후에 손의 오염을 제거한다. 소독제를 도포한 뒤에는 삽입부위를 촉진하지 않는다. 범주ⅠA

나) 장갑 착용이 손 씻기를 대신하지는 못한다. 범주ⅠA

4) 카테터 삽입과 관리 시에 있어서의 무균술

가) 정맥관을 삽입하거나 관리할 때는 무균술을 유지하여야 한다. 범주ⅠA

나)  피부소독제 도포 후 삽입 부위를 만질 필요가 없다면 말초중심정맥관 삽입 시에는 멸균장갑이 아닌 청결장갑을 사용해도 좋다. 중심정맥관이나 동맥관을 삽입할 때는 멸균장갑을 착용한다. 범주ⅠA

다)  정맥관의 드레싱을 교환할 때는 청결장갑이나 멸균장갑을 착용한다.

범주ⅠC

5) 카테터 삽입

가)  카테터 삽입을 위해 관례적으로 동맥이나 정맥절개(cut down)를 하지 않는다. 범주ⅠA

6) 카테터 삽입부위 관리(피부소독)

가)  카테터 삽입전과 드레싱 교환도중에 적절한 소독제를 이용하여 피부를 소독한다. 2% 클로르헥시딘 성분의 소독제가 선호되지만, 요오드 딩크,  베타딘, 70% 알코올도 사용가능하다. 범주ⅠA

나)  소독제를 삽입부위에 바른 후 공기 중에서 마르도록 한 뒤에 카테터를 삽입한다. 베타딘으로 소독한 뒤에는 2분 이상 건조를 시킨 후(2분이 지나도 마르지 않은 경우는 완전건조 후)에 삽입한다. 범주ⅠB

다)  카테터 삽입과 드레싱 도중에 피부소독을 위해 용해물질(아세톤, 에테르 등)을 사용하지 않는다. 범주ⅠA

7) 카테터 삽입 부위 드레싱 방법

가)  카테터 부위는 멸균거즈 혹은 멸균, 투명, 반투과성 드레싱 재료를 사용하여 덮을 수 있다. 범주ⅠA

나)  잘 아문 터널이 있는 중심정맥관 삽입부위는 드레싱을 할 필요가 없다.

범주Ⅱ

다)  환자가 땀을 많이 흘리거나 피를 흘리거나 피가 스며 나오는 경우에는 투명한 반투과성 드레싱 재질보다는 거즈를 사용하는 것이 더 좋다. 범주Ⅱ

라)  카테터 삽입부위 드레싱이 축축해지거나 헐렁해지거나 눈에 보이는 오염이 있는 경우에는 드레싱을 교환한다. 범주ⅠB

마) 개별 환자의 환경에 따라 드레싱은 적어도 일주일마다 교환해준다. 범주Ⅱ

바)  진균감염이나 항생제내성균을 유발할 수 있기 때문에 삽입부위에 국소적인 항생제나 항생제 크림을 도포하지 않는다(투석카테터에 사용되는 경우는 제외). 범주Ⅱ

사)  카테터를 물에 담그지 않는다. 카테터에 미생물이 잠입하지 않도록 주의조치(샤워 중 물이 스며들지 않는 커버로 카테터를 덮는 등)가 취해진 다음에 샤워를 하도록 한다. 범주Ⅱ

8) 정맥관 카테터의 선택 및 교환

가)  카테터 형태, 정맥 내 주입 기간에 따라 합병증(감염성이든 비감염성이든)이 가장 적은 쪽으로 카테터 종류, 삽입방법, 삽입부위를 선택한다. 범주ⅠA

나) 더 이상 필요하지 않은 경우 바로 카테터를 제거한다. 범주ⅠA

다)  감염발생율을 줄이기 위한 목적으로 중심정맥관이나 동맥관을 정기적으로 교환하지 않는다. 범주ⅠB

라)  정맥염을 예방하기 위해서 성인의 경우 말초정맥관을 72~96시간마다 교환해준다. 소아의 경우는 정맥염이라든지 염증 등 합병증이 발생하지 않으면 정기적으로 교환할 필요는 없다. 범주ⅠB

마)  응급상황과 같이 카테터 삽입시 무균술이 완전하지 않은 상태에서 삽입된 경우는 가능한 빨리(48시간 이내) 카테터를 교환한다. 범주Ⅱ

바)  감염이 있을 경우 카테터의 제거는 임상적으로 판단하여 결정한다. 발열 외에 감염증상이 없는 경우, 혈액에서 세균이나 진균이 분리된다 할지라도 원인이 카테터가 아닌 경우는 교환하지 않는다. 범주Ⅱ

사)  감염을 의미하는 화농이 삽입부위에서 발견되면 즉시 카테터를 교환한다. 범주ⅠB

아)  카테터 관련 균혈증이 의심되거나 혈역학적으로 불안정 경우는 중심정맥관을 교환한다. 범주Ⅱ

자)  카테터 관련 감염증이 의심될 경우 guidewire를 이용한 카테터 교환은 하지 않는다. 범주ⅠB

9)  수액세트(administration set),  바늘 없는 주입시스템, 정맥주사액(parenteral  fluids)의 교환

가)  카테터 관련 감염의 보고나 의심이 없는 한 수액세트(연결세트, 연결장치 포함)는 72시간보다 자주 교환할 필요는 없다. 범주ⅠA

나)  혈액, 혈액제제, 지질액제(아미노산, 포도당 혼합제제 등)를 주는 경우는 초기주입 24시간 이내에 튜브를 교환해준다. 범주ⅠB

다)  수액제제가 포도당이나 아미노산 단독제재인 경우에는 수액세트를 72시간보다 자주 교환할 필요는 없다. 범주Ⅱ

라)  전신마취제 주입 시 사용되는 튜브는 목적에 따라 제조업자의 지침을 따르며 매 6시간 혹은 12시간마다 교환한다. 범주ⅠA

마) 지질함유제재는 주입 후 24시간 이내에 주입을 끝내도록 한다. 범주ⅠB

바)  지질액제만 투여할 때는 주입 후 12시간 이내에 투여를 끝내도록 한다. 시간이 더 걸리는 양을 주입할 때는 24시간을 넘어서는 안된다. 범주ⅠB

사)  혈액이나 혈액제재를 주입할 때는 수혈시작 후 4시간 이내에 주입되도록 한다. 범주ⅠB

10) 정맥내 주입관(IV injection ports)

가)  주입체계에 접근하기 전에 70% 알코올이나 베타딘으로 주입관(injection ports)을 깨끗이 소독한다. 범주ⅠA

나)  사용하지 않을 경우 연결부위(stopcocks)는 cap으로 반드시 덮어둔다.

범주ⅠB

11) 정맥주사액의 준비 및 질 관리

가)  모든 혼합수액제재는 약국 내 층화기류내에서 무균적으로 제조해야 한다. 범주ⅠB

나)  눈에 보이는 혼탁함이 있거나 새거나 균열이 있거나 이물질이 보이는 용기를 사용하거나 제조자의 사용기한이 지난 것을 사용하지 않는다. 범주ⅠB

다) 가능하면 1회용 바이알의 첨가제나 약제를 사용한다. 범주Ⅱ

라) 다회분량의 바이알(multidose vials)을 사용하는 경우

(1)  제조자에 의해 권장된 경우, 다회분량의 바이알을 개봉한 후 냉장고에 보관한다. 범주Ⅱ

(2)  바이알에 바늘을 삽입하기 전에 70% 알코올로 고무마개를 소독한다.

범주ⅠA

(3)  다회분량의 바이알에 삽입할 때는 무균적인 기구를 사용하고, 고무마개를 관통하기 전에 기구의 접촉오염이 되지 않도록 한다. 범주ⅠA

(4) 무균상태가 보장되지 않는 경우 바이알을 폐기한다. 범주ⅠA

12) 정맥주사세트에 부착된 여과장치(In line filters)

감염관리의 목적으로 주입세트 부착 필터를 관례적으로 사용하지 않는다.

범주ⅠA

13) 정맥주사 팀의 운영

정맥카테터의 삽입과 관리를 전담하는 훈련된 의료진을 선정한다. 범주ⅠA

14) 예방적 항생제의 사용

카테터 삽입전과 삽입 도중의 카테터 균집락 및 카테터관련 균혈증을 예방할 목적으로 관례적으로 비강내 혹은 전신적으로 예방적 항생제를 주입하지 않는다. 범주ⅠA

나. 말초정맥카테터 관리

1) 말초정맥 카테터의 선택

가)  사용목적, 사용기간, 알려진 합병증(정맥염, 염증 등)에 기초하고 정맥카테터 전담자의 경험에 따라 카테터를 선택한다. 범주ⅠB

나)  유출된 경우 조직 괴사를 일으킬 수 있는 수액이나 투약에는 철제바늘을 사용하지 않는다. 범주ⅠA

다)  정맥요법이 6일을 경과하는 경우에는 midline catheter나 말초정맥 중심정맥관(PICC)의 사용을 시도한다. 범주ⅠB

2) 말초정맥카테터 삽입 부위의 선택

가)  성인인 경우 카테터 삽입부위는 하지대신 상지 쪽을 사용한다. 하지 쪽에 삽입된 카테터는 가능한 한 빨리 상지 쪽으로 옮긴다. 범주ⅠA

나) 소아환자에는 손이나 발등, 두피에 중심정맥관을 삽입한다. 범주Ⅱ

다) 카테터 교환

(1)  카테터 삽입부위에 압통이 있는지 촉진하고, 투명 재질로 덥힌 경우 육안으로 매일 살펴본다. 거즈 등 불투명 드레싱 재질인 경우 감염의 임상적 증상이 없는 경우에는 제거하지 않는다. 환자가 국소 압통이나 균혈증 의심증상이 나타나면 불투명한 드레싱을 바로 제거하고 육안으로 삽입부위를 관찰한다. 범주Ⅱ

(2)  정맥염(열감, 압통, 발적, 정맥의 촉지), 감염 , 카테터의 기능이 문제가 되면 말초정맥 카테터를 제거한다. 범주ⅠB

(3)  성인의 경우 정맥염의 위험을 줄이기 위해 적어도 72~96시간마다 말초 정맥 카테터를 교환해준다. 정맥카테터의 접근이 제한된 경우와 정맥염이나 감염의 증거가 나타나지 않았다면 더 오랜기간 동안 두어도 되지만, 환자와 삽입부위는 면밀하게 관찰해야 한다. 범주ⅠB

(4)  감염위험을 줄일 목적으로 midline catheter를 정기적으로 교환하지 않는다. 범주ⅠB

(5)  소아환자인 경우, 합병증(정맥염, 누출 등)이 관찰되지 않았다면 정기적으로 교환하지 않는다. 범주ⅠB

3) 카테터와 카테터 삽입 부위 관리

말초정맥카테터 삽입부위에 관례적으로 예방적 항생제, 소독연고나 크림제제를 투여하지 않는다. 범주ⅠA

다.  중심정맥카테터(PICCs, Hemodialysis, pulmonary artery catheters 포함) 관리

1) 병원감염감시(Surveillance)

균혈증 발생률을 알고 경향을 파악하고 감염관리 수칙에 있어서의 과실을 규명하여 보완하기 위해서 중환자실과 다른 환자 집단의 병원감염 감시활동을 수행한다. 범주ⅠA

2) 일반원칙

가)  환자 관리에 필수적인 ports나 lumen수를 최소화한 중심정맥카테터를 사용한다. 범주ⅠB

나)  카테터 관련 균혈증 발생률이 높거나 목표를 설정해서 관리한다면 카테터 관련 균혈증 발생감소를 위해 포괄적인 전략을 적용하도록 한다. 카테터 삽입 의료진에 대한 교육, 보호 장비의 최대한 적용, 중심정맥관 피부소독제로 2% chlorohexidine의 사용 등이 포함된다. 범주ⅠB

다)  훈련된 정맥카테터 관리팀이 카테터 삽입을 할 의료진을 감독하도록 한다. 범주ⅠA

라)  장기적으로 가끔씩 정맥주입이 필요한 환자인 경우는 국소적으로 access device를 심는다. 지속적이고 자주 접근이 필요한 환자는 PICC(말초삽입중심정맥관)나 tunneled CVC가 선호된다. 범주Ⅱ

마)  투석을 하기 위한 일시적인 access의 사용기간이 길어질 경우에는 cuffed CVC를 사용한다. 범주ⅠB

바)  투석을 하기 위한 영구적인 access에는 CVC보다는 fistula나 graft를 사용한다. 범주ⅠB

사)  투석중이거나 응급상황을 제외하고 투석용 카테터로 혈액채취를 하거나 처치를 하지 않는다. 범주Ⅱ

아)  제조업자의 지침에 따라 투석카테터 재질에 상호작용하지 않는 경우에, 카테터 삽입과 투석이 끝날 때마다 투석카테터 출구부위에 베타딘 성분의 소독제를 도포할 수 있다. 범주Ⅱ

3) 카테터 삽입 부위의 선택

가)  카테터 삽입으로 인한 기계적 합병증의 위험(기흉, 쇄골하동맥 천공, 쇄골하동맥 파열, 쇄골하 동맥 협착, 혈흉, 혈전증, 공기색전, 카테터 위치 이탈 등)과 구분되는 감염성 합병증을 감소시키기 위해서 권고된 부위에 기구를 삽입하는 것에 대한 위험과 편익을 비교해본다. 범주ⅠA

나)  성인의 nontunneled CVC의 삽입 시에는 쇄골하 정맥이 경정맥이나 대퇴정맥 부위보다 감염위험을 최소화할 수 있다. 범주ⅠA

다)  투석이나 pheresis가 필요하다면 이에 사용되는 카테터는 정맥협착을 피하기 위하여 subclavian 보다는 jugular나 femoral vein에 삽입하는 것이 좋다. 범주ⅠA

4) 카테터 삽입 시 보호 장비의 착용

가)  가이드와이어를 이용한 교환이 필요하거나 중심정맥관(PICCs 포함)을 삽입할 때는 가능한 한 모자, 마스크, 장갑, 가운, 멸균포를 사용하여 무균술을 수행한다. 범주ⅠA

나)  삽입동안 폐동맥 카테터를 보호하기 위해 가능한 한 소매가 있는 멸균가운을 사용한다. 범주ⅠB

5) 카테터 교환

가)  카테터 관련 감염을 예방하기 위하여 CVCs, PICCs, 혈액투석 카테터, 폐동맥 카테터를 관례적으로 교환하지는 않는다. 범주ⅠB

나)  발열이 있다고 CVCs, PICCs를 제거하지 않는다. 다른 부위 감염의 근거가 있거나 비감염성 발열이 의심되는 경우에는 카테터 제거의 적절성에 대해서 임상적으로 판단해야 한다. 범주Ⅱ

다) Guidewire 교환

(1)  감염을 예방하기 위하여 관례적으로 guidewire를 이용하여 nontunneled 카테터를 교환하지 않는다. 범주ⅠB

(2)  감염의 증거가 없을 때 nontunneled 카테터의 기능이 손상된 경우 guidewire를 이용하여 교환할 수 있다. 범주ⅠB

(3)  가이드와이어(guidewire) 교환 시, 새 카테터를 만지기 전 멸균장갑을 새로 착용한다. 범주Ⅱ

6) 카테터와 카테터 삽입 부위 관리

가)  비경구 영양요법을 위해 내관이 여러 개인 카테터를 사용되어질 경우 내관을 사용하도록 한다. 범주Ⅱ

나)  카테터 관련 균혈증을 예방하기 위해 관례적으로 antibiotic lock solution을 사용하지 않는다. 최대로 무균술을 적용하였음에도 여러 번의 카테터 관련 균혈증의 병력이 있는 환자에게 장기간 cuffed 혹은 tunneled 카테터나 port를 사용하는 등 특수한 상황에서만 예방목적으로 antibiotic lock solution을 사용한다. 범주Ⅱ

다)  젖거나 느슨해지거나 오염되거나 육안으로 관찰할 필요가 있을 때 카테터 부위 드레싱을 제거한다. 범주ⅠA

라)  드레싱 교환의 편익보다 카테터 교환의 위험성이 있는 소아환자를 제외하고 단기간 CVCs 삽입부위의 거즈 드레싱은  2일마다, 투명드레싱은  7일마다 교환한다. 범주ⅠB

마)  삽입부위가 아물 때까지 tunneled 혹은 implanted CVC 드레싱은 일주일에 한번이상 교환하지 않는다. 범주ⅠB

바)  생후 7일 이하 혹은 제태기간 26주 이하의 신생아에게는 chlorohexidine 스펀지 드레싱을 하지 않는다. 범주Ⅱ

사) 카테터 삽입 부위의 관리는 카테터 재질에 알맞은 것이어야 한다. 범주ⅠB

아)  모든 폐동맥 카테터를 관리할 때는 소매가 있는 멸균가운을 착용해야 한다. 범주ⅠB

라. 말초 동맥 카테터와 압력 계측기 관리

1) 압력 계측기의 선택

가능한 한 일회용 제품을 선택한다. 범주ⅠB

2) 카테터와 압력계측기의 교환

가)  카테터 관련 감염을 예방하기 위해서 말초정맥 카테터를 관례적으로 교환하지 않는다. 범주Ⅱ

나)  일회용이든 재사용이든 transducer는 96시간마다 교환한다. Transducer를 교환할 때 관련된 부분(tubing, continuos‐flush device, flush solution 등)도 함께 교환한다. 범주ⅠB

3) 압력 계측기의 관리

가)  압력계측기의 모든 구성요소(calibration device, flush solution 포함)는 멸균적인 상태를 유지한다. 범주ⅠA

나)  압력계측 체계로 유입되는 조작의 횟수를 최소화한다. 압력계측 카테터를 유지하기 위하여 open system(주사기나 stopcock 이용)보다는 closed‐flush system(continuos flush)를 사용한다. 범주Ⅱ

다)  압력계측체계로 유입할 때는 stopcock보다는 고무마개(diaphragm)을 이용하는 것이 좋으며, 이 때는 처치 전에 적절한 소독제로 고무마개 표면을 닦아내는 것이 좋다. 범주ⅠA

라)  압력계측 circuit으로 포도당수액이나 비경구 영양수액을 투입하지 않는다. 범주ⅠA

마) Transducer는 1회용으로 사용한다. 범주ⅠB

바)  1회용 transducer의 사용이 불가능할 경우는 제조업자의 지침에 따라 재활용할 수 있도록 멸균한다. 범주ⅠA

마. 제대카테터를 위한 권고안

1) 카테터 교환

가)  카테터관련 균혈증이나 정맥기능부전(vascular insufficiency), 혈전증의 증상이 있는 경우 제대동맥 카테터를 제거하고 교환하지 않는다. 범주Ⅱ

나)  카테터관련 균혈증이나 혈전증의 증상이 있는 경우 제대정맥 카테터를 제거하고 교환하지 않는다. 범주Ⅱ

다)  카테터의 기능이 손상된 경우에 한해서만 제대정맥 카테터를 교환한다.   범주Ⅱ

2) 카테터 삽입부위 관리

가)  카테터를 삽입하기 전에 소독제로 삽입부위를 닦아낸다. 신생아 갑상선에 잠재적으로 영향을 줄 수 있는 iodine tincture는 사용하지 않는다. 다른 iodine 함유제재(베타딘 등)는 사용이 가능하다. 범주ⅠB

나)  진균감염 및 항생제내성을 유발할 수 있으므로 제대정맥 카테터 삽입부위에 국소적인 소독연고나 크림을 사용하지 않는다. 범주ⅠA

다)  제대동맥 카테터를 통하여 주입되는 수액에는 저농도의 헤파린(0.25~1.0F)을 첨가한다. 범주ⅠB

라)  하지의 정맥기능부전이 있거나 더 이상 필요 없을 경우에는 가능한 한 빨리 제대 카테터를 제거한다. 제대동맥 카테터는 5일 이상 유지하지 않는 것이 좋다. 범주Ⅱ

마)  제대정맥 카테터는 무균적으로 사용되었을 경우 14일까지 유지가 가능하며, 필요 없다면 가능한 빨리 제거한다. 범주Ⅱ

<표 7> 카테터, 드레싱, 수액세트, 주입액 교환주기에 관한 권고사항

종 류	교환 및 위치이동	삽입부위 드레싱 교환	수액세트 교환	수액 주입 시간
말초정맥카테터 Midline카테터	·성인 : 72~96시간보다 자주 교환할 필요는 없음. ·응급상황에서 삽입된 경우 : 48시간 이내에 다른 부위로 교환. ·소아 : 임상적 필요가 없는 교환하지 않음.	·카테터제거 및 위치 이동시에, 드레싱이 젖거나 헐거워졌거나 더러워졌을 때 교환한다. ·발한환자인 경우 드레싱교환을 더 자주 해 준다. ·다량의 드레싱으로 촉진이 불가능하거나 직접적인 관찰이 불가능한 환자인 경우, 매일 드레싱을 제거하고 카테터 삽입부위를 관찰한 후 드레싱을 교환한다.	·임상적으로 필요한 경우 이외에는 72시간보다 자주 교환할 필요는 없음. ·혈액, 혈액제제, 지질수액에 사용한 수액세트 : 주입시작 24시간 이내에 교환 ·간헐적인 주입에 사용된 경우 : 권고 사항 없음. ·카테터 교환 시 extension tube도 함께 교환.	·비지질성 영양수액 : 권고사항 없음 ·3대1로 혼합된 지질 함유 영양수액 : 24시간 이내에 끝내도록. ·지질단독수액 : 12시간 이내 ·혈액제재 : 4시간 이내
말초동맥카테터	·권고사항 없음	·드레싱이 젖거나 헐거워졌거나 더러워졌을 때, 삽입부위 관찰이 필요할 때 교환	·Transducer 교환 시 함께 교환한다.	·Transducer 교환시, flush액도 교환
말초삽입 중심정맥카테터와 투석카테터를 포함한 중심정맥카테터	·성인 : 감염을 예방하기 위하여 관례적으로 교환하지 않음. ·소아 : 권고사항 없음. ·Transducer : 72시간마다 교환.지속적 flush기구도 함께 교환.	·거즈드레싱 : 2일마다 .투명드레싱 : 7일마다 교환 ·카테터를 교환할 때, 드레싱이 젖거나 헐거워졌거나 오염되었거나 삽입부위관찰이 필요할 때 교환한다.	·정맥 내 튜브나 연결 기구를 72시간보다 자주 교환하지 않음. ·혈액제제나 지질수액 주입 : 24시간 이내 교환.	·비지질성 영양수액 : 권고사항 없음 .지질수액 : 24시간 이내에 주입
폐동맥카테터	·관례적으로 교환하지 않는다.	상동	상동	상동
제대카테터	·관례적으로 교환하지 않음	해당 없음	상동	·비지질성 영양수액 : 권고사항 없음 .지질수액 : 24시간 이내에 주입

9. 감염성 폐기물 관리

의료기관에서 발생하는 폐기물 중 병원균에 의하여 2차감염이 우려되는 감염성폐기물은 안전하고 위생적으로 취급하고, 적정하게 처리하여 효과적인 관리가 이루어져야 한다. 의료기관에서 발생하는 감염성폐기물을 체계적으로 관리하기 위해 정부 내의 합의를 거쳐 보건복지부 소관의 “적출물처리규칙(부령)”에 의한 『적출물』을 환경부 소관의 “폐기물관리법” 체계로 바꿔 『감염성폐기물』로 용어가 변경되는 감염성폐기물을 2000년 8월 9월부터 환경부에서 관리하게 되었다.

가. 감염성 폐기물의 종류

1)  조직물류 : 인체 또는 동물로부터 적출되거나 절단된 물체, 동물의 사체, 실험동물의 사체와 인체 또는 동물의 피․고름․분비물. 단, 장사 등에 관한 법률에 의한 임신 4월 이상의 사태는 제외.

2)  탈지면류 : 인체 또는 동물의 피․고름․배설물․분비물 또는 소독약이 묻은 탈지면․붕대․거즈․일회용기저귀․생리대.

3)  폐합성 수지류 : 일회용주사기․수액세트․혈액백 또는 혈액투석시 사용된 폐기물

4)  병리계 폐기물 : 시험․검사 등에 사용된 배양용기․폐시험관․슬라이드․커버글라스․혈액병․폐장갑․폐배지 또는 폐혈액.

5) 손상성 폐기물 : 주사바늘․수술용 칼날․한방 침 또는 치과용 침.

6)  혼합감염성폐기물 : 제 1)내지 제 5)의 감염성폐기물과 혼합되거나 접촉된 폐기물로서 다른 감염성폐기물로 분류되지 아니한 폐기물.

나. 감염성 폐기물의 수집․운반

1)  감염성 폐기물은 전용용기에 넣어 밀폐 포장된 상태로 전용 운반차량으로 수집․운반하여야 한다.

2) 감염성 폐기물의 운반차량은 섭씨 0℃ 이하의 냉동설비가 가동되어야 한다.

3)  적재함의 내부는 내수성 자재로 제작하고 온도계 및 소독에 필요한 약품․장비 비치 및 이를 보관할 수 있는 설비를 보유하여야 한다.

다. 감염성폐기물의 보관

1) 보관기준

가)  감염성 폐기물은 발생한 때부터 종류별로 전용용기에 넣어 밀폐 포장하여 보관한다. 병실, 응급실, 주사실, 회복실, 진료실, 중환자실, 수술실, 병리검사실 등 폐기물 발생량이 많은 장소를 자체적으로 선정하여 발생장소 별로 전용용기를 비치한다.

나)  여러 장소에서 발생된 감염성폐기물을 수거한 다음 전용용기에 옮겨 담는 행위는 불가하다. 밀폐 포장하여 보관된 전용용기는 다시 풀어서 사용하면 안된다.

다)  배출자는 동일한 처리장소 및 처리방법으로 처리할 경우 전용용기에 혼합 보관하되, 성상별로 밀폐 포장하여 보관한다.

라)  태반은 발생하는 때부터 흰색의 투명한 합성수지 주머니에 1개씩 포장하여 전용용기에 넣어 냉동시설에 보관하되 합성수지 주머니에는 의료기관명, 중량(kg), 발생일자, 담당의사명을 기재한다.

2) 전용 용기의 사용

가) 감염성폐기물은 발생부터 종류별로 전용용기에 넣어 밀폐․보관하여야 한다.

나) 전용용기의 종류

(1) 봉투형 용기 : 합성수지류 용기

(2)  상자형 용기 : 골판지 용기, 합성수지류 용기, 금속제 용기(조직물류만 넣는다)

다) 종류별 전용용기에 표시하는 도형의 색상

표 3-11. 폐기물의 종류에 따른 도형의 색상

종 류	도형색상
인체조직물 등 태반 기타 조직물류 탈지면류, 폐합성 수지류, 혼합감염성 폐기물 병리계 폐기물, 손상성 폐기물	적색 적색 오렌지색 노란색

라)  상자형 용기의 구조는 2중 구조로 겉면에는 뚜껑을 설치하고 그 내부에는 오렌지색의 투명한 합성수지로 만든 주머니로 부착하거나 넣어서 사용한다.

마)  감염성폐기물의 전용용기는 재사용을 하지 않으나, 금속류로 제작된 용기는 사용 전 약물소독을 하여 재사용할 수 있다.

바)  봉투형 용기는 감염성배출기관이 자체 처리하는 경우 폐기물을 자동으로 투입하는 장치를 설치한 경우에 한하여 사용할 수 있다.

3) 보관기간

가) 자가 처리 또는 처리업자 : 5일 이하

나)  위탁 처리자 : 10일 이하(의원․보건지소 등 소규모 배출자는 15일 이하), 다만, 치아의 경우 60일까지 보관 가능

4) 보관시설

가)  부패․변질의 우려가 있는 감염성폐기물은 전용냉장고에 보관하고 그 밖의 폐기물은 밀폐된 보관창고에 보관하여야 한다.

나)  보관창고의 바닥과 내벽은 타일․콘크리트 등 내수성 자재로 설치하여야 하며, 세척이 쉽고 항상 청결을 유지할 수 있도록 하여야 한다.

다)  냉동시설은 섭씨 0℃ 이하의 설비를 갖추어야 하며, 보관 중에는 냉동설비를 항상 가동하여야 한다.

라)  보관창고 또는 냉동시설의 보기 쉬운 곳에 온도계를 부착하여야 하고, 소독약품 및 장비와 이를 보관할 수 있는 시설을 갖추어야 한다.

마) 보관창고 및 냉동시설은 주 1회 이상 약물소독의 방법으로 소독하여야 한다.

바)  보관창고 및 냉동시설은 보관되어 있는 감염성폐기물이 밖에서 볼 수 없는 구조로 되어 있어야 하며, 외부인의 출입을 제한하여야 한다.

사)  보관창고 및 냉동시설에는 보관중인 감염성폐기물의 종류․양 및 보관기간 등을 기재하여야 한다.

라. 감염성 폐기물의 처리

1) 스팀멸균

열을 이용한 물리적인 방법으로 밀폐된 용기 안에 폐기물을 넣고 물과 함께 끓여 스팀의 온도를 121℃ 이상 상태에서 30분 이상 체류, 높은 압력으로 폐기물 속에 침투하여 감염성 균을 사멸시키는 것이다. 멸균분쇄 잔재물은 소각 또는 매립한다. 스팀멸균방법의 검사는 아포균주(Bacillus stearothermophilus), 세균배양검사 또는 멸균테이프 검사를 이용하여 검사한다.

2) 소  각

소각은 90% 이상 부피감소 효과와 고온(800~1500℃)에서 처리되어 병균의 사멸에 효과가 크기 때문에 각 의료기관에서 많이 사용되고 있다. 소각 잔재물은 매립한다.

10. 세탁물 관리

린넨은 환자와 직접 접촉하는 물품으로 수거, 운송, 처치 등의 과정에서 감염관리 및 의료법 준수를 위해 적절한 관리 방법을 따라야 한다. 의료기관 세탁물 관리 규칙은 의료법 제17조 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 의료기관에서 발생하는 세탁물의 처리방법 등 세탁물의 관리에 관한 기본 사항들을 규정하고 있으며, 병원에서 발생하는 모든 세탁물은 위탁 처리할 수 있도록 되어있다(2000. 7. 7. 보건복지부령 제162호).

가. 의료기관 세탁물 관리 규칙의 주요 내용

1) 세탁물의 종류(규칙 제 2조)

가)  의료기관 세탁물 : “의료기관  세탁물”이라 함은 의료기관에 종사하는 자 및 진료 받는 환자가 사용하는 것으로서 세탁과정을 거쳐 재사용하는 다음 각 목의 세탁물(이하 “세탁물”이라 한다)을 말한다.

(1) 침구류 : 이불, 담요, 시트, 베개, 베개포 등

(2) 의류 : 환자복, 신생아복, 수술복, 가운 등

(3) 린넨류 : 수술포, 기계포, 마스크, 모자, 기저귀, 기타 린넨류

(4) 기타 : 커턴, 씌우개류, 수거자루 등

나)  오염세탁물 : “오염 세탁물”이라 함은 세탁물 중 전염성 물질에 오염되거나 오염의 우려가 있는 다음의 각목의 세탁물을 말한다.

(1)  전염병 예방법에 의한 전염병 환자가 사용한 세탁물과 동 병원균의 오염이 우려되는 세탁물

(2) 환자의 피, 고름, 배설물, 분비물 등에 오염된 세탁물

(3)  동물실험 시 감염증에 걸린 동물의 배설물 또는 분비물에 오염된 세탁물

(4) 기타 전염성 병원균에 오염된 세탁물

다) “기타 세탁물”이라 함은 세탁물 중 오염 세탁물 외의 세탁물을 말한다.

라) “일반세탁물”이라 함은 의료기관 세탁물외의 세탁물을 말한다.

2) 세탁물의 처리 방법

가)  병원 세탁물은 세탁물 처리 시설을 갖추고 자체 처리하거나 특별시장, 광역시장 또는 도지사로부터 의료기관 세탁물 처리업의 신고필증을 교부 받은 자에게 위탁처리 하여야 한다.

나)  혈액이나 체액에 오염된 세탁물은 별도로 표시된 수집자루에 수거하여야 한다.

다)  사용한 모든 세탁물은 수집자루에 넣어 운반하여야 하고 환자의 치료 장소에서 세탁물을 정리하거나 초벌 세탁을 해서는 안된다.

라) 사용한 린넨은 적어도 하루에 한번 이상 수거한다.

3)  세탁금지 세탁물(규칙 제 5조) : 의료기관은 다음 각호의 세탁물을 재사용의 목적으로 세탁하거나 처리업자에게 처리를 위탁하여서는 안된다.

가) 피, 고름이 묻은 붕대 및 거즈(외과용 패드를 제외한다)

나) 마스크, 수술포 등 일회용 제품류

4) 의료기관 준수 사항

가) 세탁물은 오염 세탁물과 기타 세탁물로 구분하여 위생적으로 관리할 것

나) 세탁물의 관리책임자를 지정할 것

다)  처리업소에 위탁하여 처리하고자 하는 세탁물은 수집자루 등 밀폐된 용기에 넣어 관리할 것

라) 세탁물 처리 작업장은 항상 청결을 유지하고 주1회 이상 소독을 실시할 것

마) 처리업자 외의 자에게 세탁물의 처리를 위탁하지 말 것

바)  보관 장소 외의 장소에서는 수집된 세탁물을 분류하거나 헤치는 작업을 하지 말 것

사) 세탁물의 분류기준과 교환주기를 기록, 비치할 것

나. 의료기관의 세탁물 보관 및 운반기준(제 3조 관련)

1) 수  집

가) 세탁물의 수집 장소는 다른 시설과 구분되어지고 위생적이어야 한다.

나)  수집자루는 세탁 및 소독이 용이한 구조이어야 하고 오염세탁물 수집용은 기타 세탁물과 구분이 가능하도록 유색 용기(적색 또는 황색)또는 “오염 세탁물”임이 표시된 용기를 사용하여야 한다.

다)  세탁물이 혈액이나 분비물 등으로 젖어 있을 때에는 새지 아니하는 별도의 수집용기를 사용하여야 한다.

라) 수집 장소 및 수집 용기는 주 1회 이상 소독하여야 한다.

2) 보  관

가)  보관 장소는 다른 시설과 구분되어 있어야 하며 입원실, 식당, 휴게실 및 환자 또는 종사자의 왕래가 빈번한 장소와 떨어져 있어야 한다.

나)  오염세탁물은 수집 즉시 소독하여 보관하고, 보관 장소는 주 2회 이상 소독한다.

다)  세탁이 완료된 세탁물은 반드시 별도의 시설에 종류별로 정리하여 위생적으로 보관하여야 한다.

3) 운  반

가) 세탁물은 반드시 수집 자루에 넣어 보관하여야 한다.

나) 운반용기는 주 1회 이상 소독하여야 한다.

4) 세  탁

가)  일반 세탁물은 비누액을 넣고 71℃ 이상에서 25분간 세탁하며, 이때 대부분의 병원성 미생물이 제거된다.

나)  수술가운 등과 같은 멸균 세탁물은 세탁한 후 증기고압멸균과 같은 별도의 멸균 과정을 실시한다.

11. 기타 환경관리

병원환경에는 다양한 미생물이 존재하여 면역이 떨어진 환자에게 감염을 일으킬 수 있으므로 감염관리의 기본적이고 중요한 것이 물리적인 환경을 깨끗하게 유지하는 것이다. 병원환경에서 발생하는 미생물을 완전히 제거하기는 어려우나 지속적인 관리로 감염의 위험을 최소화하도록 노력하여야 한다.

가. 공기관리

1) 공기관리 시스템

가)  공기유출이나 먼지가 쌓이는 것을 예방하기 위하여 환기, 냉난방 필터가 적절하게 설치되고 유지․관리되는지를 확인한다.

나)  환기와 냉․난방 시스템 기능이 최상의 상태를 유지할 수 있도록 공기 배출구를 정기적으로 깨끗이 청소한다.

다) 보호격리실(양압, 골수이식을 위한 격리실 등)은 자연환기를 하지 않는다.

2) 의료기관의 신축 및 수리

가)  병원건물을 신축 및 수리할 때 이로 인해 발생 가능한 병원 감염의 문제를 예방하기 위하여 감염관리 지침을 적용한다.

나)  건축 관계자와 면역억제환자를 담당하는 의료진을 대상으로 건축으로 인해 발생 가능한 공기매개 전파 질환, 진균 아포의 전파 및 예방에 대한 교육을 실시한다.

다)  면역억제환자의 건강과 안전을 위하여 건축과 관련된 공기매개 전파성 질환이 발생하는지 감시한다.

3) 보호격리실의 감염관리

가)  중증 면역억제 환자(예, 장기이식 환자 또는 동종 골수이식 호중구 감소증 환자)가 진균 아포를 발생시키는 활동(예, 천장을 진공청소 하거나 수리하는 것)에 노출되는 것을 최소화한다.

나)  보호 격리실에서 치료를 받는 면역억제 환자가 병실 밖으로 나가는 것을 최소화하며, 중증 면역억제 환자가 진단적 검사 또는 다른 활동을 위해 병실 밖으로 나갈 때는 호흡 보호 장비를 착용한다.

다) 보호격리실을 신축할 때는 환기 시설과 먼지‐조절 장치를 설치한다.

(1) 병실 안에 유입된 공기 청정을 위해 HEPA filter를 장치한다.

(2)  공기가 새지 않도록 창문과 문 등과 같은 곳은 잘 밀봉되어 있으며 공기가 누출되는 곳이 있는지 감시한다.

(3) 병실은 양압을 유지한다.

나. 물 관리

병원내 환경에서 물에 의하여 매개되는 미생물은 Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Legionella spp. 등이 있다. 이러한 균은 수돗물이나 싱크대와 직․간접 접촉에 의하여 감염을 발생하거나 병원의 건축 또는 샤워기에서 발생하는 에어로졸을 환자가 흡입할 경우에도 감염을 일으킬 수 있다. 그러므로 병원에서 공급되는 물로 인한 오염이나 감염을 예방하기 위해서 건축시부터 감염예방을 위한 설계가 필요하다.

1) 레지오넬라 감염예방을 위한 관리

1976년 필라델피아의 재향군인회 모임에 참석한 사람들에서 집단발생이 발생한 다음 레지오넬라증으로 명명되었다. 우리나라에서도 1984년 모 종합병원에서 처음으로 증명된 적이 있으며, 제3군 법정전염병으로 지정되어있으므로 발생 보고를 해야 한다(전염병 예방법 참조). 오염된 물 속의 균이 비말형태로 호흡기를 통해 흡입되어 감염증이 발생하며, 에어콘 등을 많이 사용하는 여름철에 주로 호발한다. 만성폐질환자나 흡연자, 면역저하환자들이 특히 위험 군에 속한다. 정기적으로 냉각탑을 청소하고 소독하는 것이 중요하며, 환자가 발생하면 에리스로마이신 등으로 치료한다.

가)  임상특징 : 냉․온수, 냉각탑 시설 등에서 성장한 레지오넬라균에 의해 발생하는 급성호흡기 감염증

(1) 폐렴형

(가) 잠복기 : 2~11일, 평균 7일

(나)  증상 : 발열, 오한, 두통, 마른기침이나 소량의 가래를 동반하는 기침, 근육통 등

(다) 치사율 : 폐렴으로 입원한 환자의 39%

(2) 독감형(폰티악열)

(가) 잠복기 : 5시간~65시간, 평균 36시간

(나) 증상 : 2~5일간 지속되는 급성으로 폐렴형과 유사하나 경미함.

(다) 예후 : 2~5일후 치료 없이도 자연회복

나)  전파경로 : Legionella spp.는 식수나 환경 내에 있는 물에 많이 서식하며, 대형건물의 냉방기의 냉각탑수, 샤워기, 중증호흡치료기기, 수도꼭지, 분무기 등의 오염된 물에 존재하던 균이 비말형태로 인체에 흡입되어 전파된다.

다)  예 방 : Legionella spp.는 20℃ 이하에서 휴지기 상태를 유지하며 최저 영양 조건일 경우 2년 동안 생존할 수 있으며 45℃ 이상일 때 균은 죽기 시작한다.

(1)  레지오넬라 감염을 예방하기 위해서는 일차적으로 전파경로를 차단해야 한다. 환자의 호흡치료에 사용하는 물은 멸균수를 사용하고 비말을 형성하는 가습기 등은 장기간 사용하지 않도록 한다.

(2) 냉각탑 청소 및 소독 : 일년에 2~4회

(3)  소독법 : 염소처리, 고온살균법, 자외선 조사, 오존처리, 구리-은 이온화법 등

(4)  병원 내 레지오넬라증 예방 : 의료종사자들이 레지오넬라증에 대한 인지도를 높이고 지속적인 감시체계를 가동, 호흡기에 사용되는 기구나 물은 소독하여 사용하고 원내 환경수를 주기적으로 감시 배양함.

(5)  환경관리 : 냉각탑 등의 주기적인 소독관리가 중요, 특히 절수를 위하여 배관의 물은 교환하지 않고 냉각탑의 물만 교환하여 가동할 경우, 유기물질들이 농축되기 때문에 레지오넬라균을 포함한 미생물의 증식에 적당한 조건이 되므로 철저한 소독관리가 요구됨.

2) 투석실 관리

가)  투석 시 제공되는 물은 환자에게 해를 줄 수 있는 화학적, 미생물적 오염물질이 포함되면 안 되므로 정기적인 검사를 실시하고 비정상 소견 발생시에는 재검을 실시한다.

나) 투석실내 물 공급시스템은 정해진 지침에 따라 정기적으로 소독한다.

다)  투석 시 제공되는 물은 미생물수와 내독소 농도의 한계를 넘어서지 않도록 한다.

라)  저장 탱크가 투석 시스템에 사용될 때, 탱크는 주기적으로 배출하고 소독한다.

다. 환자치료구역내의 꽃과 식물

1)  면역기능이 충분한 환자를 위한 공간에는 꽃과 화분에 심은 식물을 제한할 필요가 없으나, 면역저하 환자 병동에는 흙으로 인한 세균감염의 우려가 있으므로 병실 내 화분반입을 금지한다.

2)  직원이 키우는 꽃과 식물은 환자 치료와 직접적으로 연관되지는 않으나, 직원교육을 통해 꽃과 식물을 다룬 후에는 손씻기를 하도록 한다.

라. 환경에 대한 검사

1) 일반적 정보

가)  의료기관의 공기, 물, 환경표면에 대한 무작위적인 미생물검사는 시행하지 않는다.

나)  유행이 발생했을 때 역학조사의 한 부분으로 미생물 검사를 시행하거나, 오염이 감지된 위험한 환경상태 평가를 위해 시행하거나, 위험이 제거되었음을 입증하기 위해 미생물 검사를 시행한다.

다) 다음과 같은 경우는 미생물 검사를 실시한다.

(1) 멸균과정의 생물학적 모니터링을 위해 하는 경우

(2) 인공신장실의 투석수와 투석물의  배양

(3)  감염관리 지침의 변화나 감염관리 방법의 영향을 짧은 기간동안 평가하기 위해 하는 경우

2) 공기, 물, 환경표면의 검사

가)  어떤 형식의 환경검사를 수행하던지, 비교할만한 표준이 있어야 하고 표준방법에 대한 충분한 기술이 있어야 한다.

나) 미생물의 공기오염 측정을 위해서 다용량 공기 채집기를 이용한다.

다) 공기 전파되는 곰팡이 아포의 농도를 재기 위해 평판배지를 사용하지 않는다.

라)  물에 대한 검사를 할 때, 성장 배지를 선택하고 수인성 미생물의 회복을 좋게 해주는 배양 조건을 선택한다.

마)  환경검사와 환자 검체를 비교하는 것이 유용할 때, 가능하다면 종 수준(species level)까지  분석한다.